鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折中的應用

陳一東,馬 進,王勁松,李學超

(江蘇省東臺市臺東醫(yī)院外科,江蘇東臺,224200)

對于不穩(wěn)定的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折及完全脫位的 TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位,以往都是復位后應用克氏針張力帶固定,固定強度不足且不能早期活動,容易導致手術失敗或者肩關節(jié)功能一定程度障礙[1]。鎖骨鉤鋼板的出現(xiàn)彌補了原先內固定的不足,已在臨床治療中得到廣泛應用,并取得了較好療效[2-3]。但如處理不當,也會出現(xiàn)切口積液感染、鎖骨鉤脫出、肩關節(jié)功能一定程度障礙、內固定去除后肩鎖關節(jié)再脫位等并發(fā)癥。本院2007年2月～2012年2月應用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折共62例,其中肩鎖關節(jié)脫位50例,鎖骨遠端骨折12例.均采用國產(chǎn)蘇州市欣榮醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的鎖骨鉤鋼板?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組62例中,男46例,女16例;年齡24～68歲,平均46歲。受傷原因:跌傷35例,車禍致傷27例。左側37例,右側25例。傷后到術前時間5～7天。合并傷12例:肩關節(jié)脫位1例,肱骨干骨折3例,肋骨骨折8例。

采用頸叢麻醉,仰臥體位,患肩適當墊高,切口自鎖骨外1/3處弧形走至肩峰后方,重點暴露鎖骨遠端、肩鎖關節(jié)及肩峰后側鎖骨鉤插入處,鎖骨遠端骨折者清理骨折端,清除血塊及嵌入的軟組織,應用持骨鉗或奎克鉗使解剖復位,選用合適的鎖骨鉤鋼板固定(鋼板自骨折線向內側應至少有3個螺孔),但要注意避免醫(yī)源性損傷錐韌帶和斜方韌帶止點[4]。肩鎖關節(jié)脫位者清理關節(jié)盤及碎屑,可先試行復位并選好合適的鎖骨鉤鋼板,暫不予固定。仔細分離,尋出錐韌帶和斜方韌帶斷裂的鎖骨端及喙突端,用雙10絲線褥式縫合暫不收緊打結,在復位并用合適的鎖骨鉤鋼板固定后將修復喙鎖韌帶的縫線收緊打結。同時修復肩鎖韌帶及關節(jié)囊。沖洗切口后放置橡皮引流條,縫合切口。

術后常規(guī)應用抗生素預防感染。術后前3天應注意觀察傷口,勤換藥,換藥時要適當擠壓,以防積血潴留。術后患肢三角巾懸吊固定,2～3天即要求患者行肩關節(jié)鐘擺樣訓練,并適當外展訓練(小于90°).術后達3周則要求患者行肩關節(jié)完全功能鍛煉,包括旋轉、外展、內收及上抬,但避免患肩負重。

2 結 果

62例隨訪12～36個月,平均15個月。采用constan t-Murley法評定肩關節(jié)功能,優(yōu)54例,良5例,差3例,優(yōu)良率95.16%。其中9例出現(xiàn)并發(fā)癥,切口積液感染1例,鎖骨鉤脫出2例,肩關節(jié)疼痛3例,肩關節(jié)外展上抬受限1例。內固定去除后肩鎖關節(jié)疼痛伴Ⅰ°脫位2例。無骨不連、應力性骨折和鎖骨鉤鋼板斷裂。

3 討 論

切口積液感染形成的原因:受傷區(qū)軟組織挫傷嚴重;縫合時不嚴密,留有間隙無效腔致積液潴留;引流不充分,術后前3天未及時換藥,或換藥時未適當擠壓傷口,使傷口內積血留存致感染;術中操作粗糙,未徹底清除失活組織及脂肪碎屑;未充分沖洗傷口;其他原因:1例切口積液感染患者即因術后第3天飲白酒200 mL致傷口滲血紅腫。

鎖骨鉤滑脫原因:所選鎖骨鉤鉤端偏短,因個體差異鉤板間角度偏差未調整塑形[5];肩峰后側鎖骨鉤插入處未適當顯露,鉤端盲目套入肩峰后側,未能確認鉤端置入肩峰后下方的骨卷內,導致術后攝片復查時發(fā)現(xiàn)脫出。因此在置入鎖骨鉤鋼板時,可先用小彎血管鉗試行套入確認;鉤端確認套入骨孔后,還應將鋼板盡量靠遠側,只要不影響肩鎖關節(jié),這樣鉤端套入部較深,日后肩關節(jié)活動時不易滑出。

關于喙鎖韌帶修補的問題:一些學者認為行鎖骨鉤鋼板內固定不需常規(guī)修復喙鎖韌帶[6],認為其可獲得瘢痕愈合,對日后影響甚微。作者認為上述觀點有待商榷,畢竟瘢痕愈合的抗拉力性能差,內固定去除后有可能脫位再復發(fā)[7-8]。尤其活動強度較大的青壯年患者更易發(fā)生。本組早期2例肩鎖關節(jié)全脫位的患者,均為青壯年,手術時未常規(guī)修復喙鎖韌帶,術后1年去除內固定,術后2年左右因肩鎖關節(jié)輕度疼痛再入院復診,X片發(fā)現(xiàn)有肩鎖關節(jié)Ⅰ°脫位。而以后常規(guī)修復喙鎖韌帶的病例未發(fā)生類似并發(fā)癥。肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性與肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和喙肩韌帶的維持密不可分[9-10]。其中喙鎖韌帶的強大力量尤其重要。因此重建喙鎖韌帶恢復其生理功能的重要性不言而喻。

術后肩關節(jié)功能鍛煉的重要性:由于鎖骨鉤鋼板提供了堅強的內固定,有利于肩關節(jié)的早期活動。作者要求患者術后第2～3天即開始肩關節(jié)鐘擺樣訓練(外展小于90°),術后達3周即開始肩關節(jié)完全功能鍛煉。

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