前言——重視和加強(qiáng)老年重癥肺炎的綜合防治

殷少軍

隨著病原菌的變遷和耐藥性增加，老年重癥肺炎防治日趨嚴(yán)峻，這就要求臨床醫(yī)師要有敏銳的洞察力，運(yùn)用科學(xué)思維分析病情，與時(shí)俱進(jìn)地掌握老年重癥肺炎診治的前沿問題，多措并舉，綜合防治，主要包括危險(xiǎn)因素的干預(yù)、抗菌藥物的正確使用、營(yíng)養(yǎng)支持以及防治并發(fā)癥等[1]。

重視老年重癥肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素:循證醫(yī)學(xué)提示，老年重癥肺炎的發(fā)生與誘發(fā)危險(xiǎn)因素休戚相關(guān)，主要包括基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、氣管插管和(或)機(jī)械通氣、胸腹部手術(shù)、昏迷(尤其是閉合性顱腦損傷者)、大量誤吸、應(yīng)激性潰瘍出血、預(yù)防性制酸劑、留置胃管、抗生素長(zhǎng)期使用等。及時(shí)評(píng)估老年重癥肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性，重視高危病人，及時(shí)采取預(yù)防措施，對(duì)于老年重癥肺炎的防治具有重要意義。

重視抗菌藥物合理使用:古人云:“用藥如用兵”，由于高齡、機(jī)體抵抗力降低、病情危重等特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)老年重癥肺炎抗菌藥物治療應(yīng)盡早給予確當(dāng)(approprciate)或足夠(adequate)初始經(jīng)驗(yàn)性治療(empiric therapy)和后續(xù)靶向性治療(target therapy)兩個(gè)階段的連續(xù)策略，即“重錘猛擊(hitting hard)”與“降階梯治療”(de-escalation therapy)策略[2]，強(qiáng)調(diào)時(shí)機(jī)早、覆蓋廣、劑量足三原則。同時(shí)還要立足于老年藥代學(xué)特點(diǎn)，密切關(guān)注最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，以國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南為參考，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，重視“超級(jí)細(xì)菌”、真菌、軍團(tuán)菌以及H1N1病毒等病原體，提出老年重癥肺炎合理治療方案，以達(dá)最佳臨床和細(xì)菌學(xué)療效。另外，老年人大多患多種疾病，同時(shí)接受多種藥物治療，應(yīng)警惕藥物相互作用。

重視呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫功能重建和并發(fā)癥的處理:部分老年重癥肺炎患者需要機(jī)械通氣支持，尤其是伴有呼吸衰竭、基礎(chǔ)病情重、免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)不良和敗血癥者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持治療，若痰液潴留，必要時(shí)行纖支鏡吸痰。另外，老年病人多合并基礎(chǔ)疾病，且多已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良，加之重癥肺炎時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，更易出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，如果得不到及時(shí)、足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，就會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率增加。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)減弱呼吸肌強(qiáng)度，降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲勞，加重病情。因此，臨床營(yíng)養(yǎng)支持是老年重癥肺炎綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥肺炎患者T淋巴細(xì)胞大量凋亡和T淋巴細(xì)胞亞群變化致免疫功能下降是老年重癥肺炎患者預(yù)后差的重要原因之一，免疫防御功能的提升日益受到重視，強(qiáng)調(diào)除對(duì)老年重癥肺炎患者積極抗菌治療外，還需使用調(diào)整病人免疫功能的藥物，增強(qiáng)免疫保護(hù)機(jī)制[3]。另外，胸腔積液是老年重癥肺炎常見并發(fā)癥和治療難點(diǎn)之一，強(qiáng)調(diào)一旦病人因胸腔積液出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)盡早進(jìn)行胸穿排液，減少其對(duì)肺組織的壓迫，促進(jìn)肺泡復(fù)張，必要時(shí)可借助床旁超聲定位穿刺引流。另外還需要注意的是，老年重癥肺炎時(shí)多注重并發(fā)多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)表現(xiàn)情況，常忽略水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，一旦出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂直接影響預(yù)后，甚至是致命的，因此強(qiáng)調(diào)在治療老年重癥肺炎和維持器官功能的同時(shí)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂甚為重要。

未來(lái)可能的方向:除以上綜合措施外，近年來(lái)其他治療方法，如肺表面活性物質(zhì)、活化蛋白C、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用以及抗內(nèi)毒素抗體等值得深入研究。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，在眾多措施中，嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益更是新的挑戰(zhàn)。

[1]Piette F，Bornand A，Cotto E.Care pneumonia in the elderly[J].Rev Prat，2011，61(8):1085-1089.

[2]Thiem U，Heppner HJ，Pientka L.Elderly patients with community-acquired pneumonia:optimal treatment strategies[J].Drugs Aging，2011，28(7):519-537.

[3]Meyer KC.The role of immunity and inflammation in lung senescence and susceptibility to infection in the elderly[J].Semin Respir Crit Care Med，2010，31(5):561-574.