我的臨床筆談（十三）

文◎那開憲

我為何患肺栓塞

我到內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市一家醫(yī)院去會診，遇到一個肺栓塞病人，她要求我解釋一下她為何會患肺栓塞。于是，我請她的主管醫(yī)生介紹她的情況。

主管醫(yī)生告訴我，該患者為女性，61歲，退休工人，既往有高血壓20余年，糖尿病3年，高血脂1年，一直未進行系統(tǒng)治療。

一個月前，患者早上起床即感左側(cè)上、下肢活動受限，邁步不穩(wěn)，自服安宮牛黃丸2丸后左上下肢活動恢復(fù)正常，但感走路腿發(fā)沉。3天后又感左上下肢活動受限，走路向左偏，左上肢抬舉比從前困難，到醫(yī)院作腦CT示腦梗塞，遂住院治療，予以醒腦靜、葛根素、川芎嗪等常規(guī)腦梗塞治療。治療10天后，患者肢體活動明顯好轉(zhuǎn)，但因怕疾病復(fù)發(fā)，終日不敢下地活動。入院第14天，床上大便后突感胸痛、胸憋悶、心悸、氣短，急作心電圖，結(jié)果顯示：左心肥厚，I、III、avl、V4－V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。急查：肌酸磷酸激酶（CK）162u/L，肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）71u/L，肌鈣蛋白T（－），考慮冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，予以硝酸甘油靜點（66微克/分）、吸氧等措施后胸痛、胸憋悶較之前明顯好轉(zhuǎn)。次日下午，患者床上小便后又感胸痛、胸憋悶、氣短、心悸、不咳嗽、咳痰。急查心電圖，結(jié)果顯示：左室肥厚，I、 II、 III、avf、V4－V6導(dǎo) 聯(lián)T波 倒置，II、III、avf、V4-V6導(dǎo) 聯(lián)ST段 下 移0.05～0.1mv，仍按不穩(wěn)定性心絞痛治療。予以硝酸甘油靜點，吸氧，皮下注射嗎啡5mg，但患者胸痛仍不緩解，并出現(xiàn)瀕死感。急 查：CK432u/L，CK-MB128u/L，肌鈣蛋白T陽性，D-二聚體>1000ug/ml，考慮肺栓塞。急查超聲心動圖，結(jié)果顯示：右房、右室大，肺動脈壓中度升高，三尖瓣返流（輕）。急查血氣：PaO275mmHg，PaCO228.6mmHg。急作肺部螺旋CT，結(jié)果顯示：雙肺野片狀多發(fā)低密度影，診斷肺栓塞。立即停用硝酸甘油，用尿激酶溶栓，將尿激酶150萬單位溶于100ml鹽水中靜點2小時，速避凝0.6ml皮下注射治療，每日2次，2小時后，胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，7天后停用速避凝治療，改用華法令抗凝治療。10天后作超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示：左心肥厚勞損。

我細致看了她的病例后，告訴她的確患的是肺栓塞。肺栓塞(PE) 是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺栓塞是一危害性很大的常見疾病,由于臨床癥狀的非特異性以及缺乏可靠的實驗檢測手段,易造成臨床誤診及漏診。肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺栓塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺栓塞可有咯血。其他癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺栓塞的征兆。這位女患者之所以得肺栓塞，有幾種原因，首先她具有得肺栓塞的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂和腦心管病，這些疾病都可能導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常，發(fā)生高凝血狀態(tài)；其次，她此次患腦梗死后一直沒有下床活動，從而加速了凝血系統(tǒng)異常，使血栓形成，在用力大便這個外來因素作用下血栓脫落，脫落的血栓隨血流進入肺動脈，因而發(fā)生肺栓塞。我囑咐她，今后，一定要堅持應(yīng)用華法令抗凝治療一段時間，此外，還應(yīng)當針對肺栓塞的危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、腦心管病等疾病進行積極治療。

這個案例告訴我們：以往臨床上常把呼吸困難、胸痛及咯血這三聯(lián)征作為診斷肺栓塞的必備條件，但實際上，此三聯(lián)征在臨床上不足1/3。肺栓塞臨床癥狀不典型。據(jù)報道，誤診、漏診率高達70%～80%，其死亡率高達20%～30%。臨床大約有1/3的肺栓塞患者表現(xiàn)為胸痛，心電圖有缺血性ST-T改變，常誤診為冠心病、急性心肌梗死。此病例因腦梗塞臥床時間較長，下肢深靜脈易發(fā)生血栓，在外力作用下（如大便）可發(fā)生血栓栓子脫落至肺部，發(fā)生胸痛、胸憋悶、氣短、心悸等癥狀。

此病例教訓(xùn)為：只注意患者臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)，而按急性冠脈綜合征治療，未能綜合病人整體情況，有肺栓塞的高危因素如高血壓、糖尿病、高血脂等?；颊唛L期臥床，用力大小便后發(fā)生胸痛及呼吸困難。在如下情況時，在診斷上要考慮肺栓塞的可能性：①長期臥床、術(shù)后、妊娠、分娩、長途旅行、有下肢深靜脈血栓等患者，突然發(fā)生胸痛及呼吸困難征象者；②動態(tài)觀察患者心電圖變化，一旦發(fā)生心電圖改變?yōu)橛倚呢摵蛇^重表現(xiàn)時；③不能用其他原因解釋的呼吸困難、肺動脈高壓、右心功能不全時；④用心腦血管疾病不能解釋的暈厥及血壓下降為首要臨床表現(xiàn)者；⑤一經(jīng)懷疑為肺栓塞，立即作血氣分析、D-二聚體測定、超聲心動圖檢查及螺旋CT檢查，有條件者可作放射性核素肺顯像，必要時作肺動脈造影。一旦確診，如無溶栓禁忌癥,應(yīng)立即行溶栓及抗凝治療，這樣可挽救部分瀕臨死亡的患者。