乳腺癌保乳根治術(shù)31例

禚守榮，秦春新

乳腺癌保乳根治術(shù)31例

禚守榮，秦春新

乳腺癌；保乳治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例。年齡38～59歲，中位年齡45歲；病灶在左乳12例，右乳19例；位于外上象限17例，內(nèi)上象限7例，外下象限6例，內(nèi)下象限1例；腫瘤直徑≤2.0 cm者21例，2.1～3.0 cm者10例；腫瘤邊緣位于乳暈外>2 cm（平均3.8 cm）。分期：0期2例、Ⅰ期20例、Ⅱ期9例；病理結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌19例，浸潤性小葉癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例，髓樣癌2例，黏液腺癌2例，浸潤性小管癌1例，腺樣囊性癌1例。腋窩淋巴結(jié)陽性4例。ER/PR（+）26例，ER/PR（-）5例。

1.2 手術(shù)指征 患者主觀上有強烈的保乳愿望且具備放療及終生隨診的條件，腫瘤單發(fā)，最大直徑均≤3 cm，腫瘤距乳頭的距離>3 cm，乳房豐滿。術(shù)前做彩超和鉬靶攝片或MRI檢查，無保乳禁忌證。乳房皮膚無桔皮樣變和乳頭浸潤性凹陷，乳頭無溢液，無膠原性疾病史，腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)行腫瘤局部擴大切除 （切除腫瘤及其周圍至少1 cm正常腺體）加腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢，5例腫瘤位于外上象限靠近腋尾部，行單一切口完成乳腺手術(shù)及腋窩手術(shù)，其余患者取乳腺腫瘤處弧形或放射狀切口加腋窩平行于腋褶線的斜切口。術(shù)中切除病灶，標(biāo)記標(biāo)本上、下、左、右切緣及基底送快速冰凍病理，確保無癌腫殘留，銀夾標(biāo)記殘腔各方向以便術(shù)后瘤床放療局部補充照射時確定范圍和深度。腋窩淋巴結(jié)常規(guī)清掃Ⅰ、Ⅱ水平，后期行前哨淋巴結(jié)活檢7例。腫瘤切除后送冰凍病理檢查，確認(rèn)切緣陰性。乳腺殘端全層對合縫合，或?qū)⑧徑橄俳M織分離一部分移轉(zhuǎn)填塞缺損，腋窩及乳房創(chuàng)面常規(guī)放置引流。

1.4 術(shù)后綜合治療 除3例原位癌、2例黏液癌、1例腫瘤< 1 cm者，其余25例（80.6%）患者均接受術(shù)后化療，31例患者全部接受了術(shù)后放療。放、化療結(jié)束后，ER/PR陽性者進行內(nèi)分泌治療。

1.5 術(shù)后美容效果評定 ①良好：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，外觀正常；②一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，外觀基本正?；蚵孕。指新圆?，皮膚顏色變淺；③差：雙乳對稱，雙乳頭水平差距>3 cm，外觀變形，較對側(cè)縮小，手感差，皮膚粗糙。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪 本組患者隨訪6～36個月，中位隨訪期26個月。無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。2例出現(xiàn)乳房的纖維化、局部疼痛。術(shù)后31例總生存率100%，近期效果好，長期療效有待繼續(xù)隨訪。

2.2 術(shù)后乳腺美容效果評定 良好12例，一般18例，差1例，保乳滿意率為97%。

3 討 論

保乳手術(shù)既可切除病灶，又保留乳房的形體美，有利于術(shù)后患者康復(fù)與生活質(zhì)量的提高，只有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技能和嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后綜合治療，才能使保乳手術(shù)取得成功。

3.1 病例選擇 本組患者均嚴(yán)格選擇適應(yīng)證：①年齡38～59歲，經(jīng)病理學(xué)證實為乳腺癌的女性患者；②外周型單發(fā)腫瘤，瘤灶<3 cm；腫瘤邊緣距乳頭的距離>3 cm；③臨床上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及，無遠處轉(zhuǎn)移；④患者有保乳要求。絕對和相對禁忌證是：①多原發(fā)病灶；②患側(cè)乳腺曾接受放療；③妊娠；④手術(shù)標(biāo)本二次切緣陽性；⑤合并有不能耐受放療的膠原血管??；⑥直徑>3 cm；⑦小乳房。有研究結(jié)果表明，≤35歲的年輕患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌風(fēng)險，應(yīng)向選擇保乳的患者充分交代可能存在的風(fēng)險[1]。

3.2 手術(shù)技術(shù) 本組患者均采用腫瘤局部擴大切除，切緣1～2 cm，腫瘤應(yīng)垂直切除，自淺面向深面直至胸大肌筋膜，標(biāo)本切緣均陰性。殘腔可將乳腺組織拉攏縫合，或?qū)⑧徑橄俳M織分離一部分移轉(zhuǎn)填塞缺損，尤其是對于內(nèi)上或外下象限的缺損，可將腋尾部保留較多的乳腺組織移轉(zhuǎn)一部分修復(fù)缺損。腋窩淋巴結(jié)清掃是保乳手術(shù)治療的重要組成部分，因為即使早期乳腺癌也有部分發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此為了盡可能獲得根治性的效果，同時為術(shù)后治療提供依據(jù)，本組對26例患者施行了腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃范圍定位在外側(cè)是背闊肌，上方是腋靜脈，內(nèi)側(cè)達胸小肌深面。前哨淋巴結(jié)是乳腺淋巴循環(huán)至腋窩首先到達的第一站淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用可避免一些不必要的腋窩清掃。本組后期行前哨淋巴結(jié)活檢7例，避免了5例腋窩淋巴結(jié)清掃。保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用使得乳腺癌治療更加合理化、個體化。

3.3 術(shù)后綜合治療 放療是保乳手術(shù)的重要組成部分，術(shù)后放療可以明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率并提高患者的生存率。本組31例患者均進行了放療，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)病理檢查陰性的患者只照射乳腺及胸壁，腋窩淋巴結(jié)陽性的患者同時加照淋巴引流區(qū)。放療劑量的掌握尤為重要，劑量過小易致局部復(fù)發(fā)；劑量過大則易引起乳房水腫變硬，失去保乳的意義。在保乳術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助化療，應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果來決定。如腋淋巴結(jié)陰性者應(yīng)根據(jù)受體情況及Her-2等標(biāo)記物表達情況，給予個體化治療。內(nèi)分泌治療對雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽性患者來講是確切有效的治療手段。TAM仍是標(biāo)準(zhǔn)的輔助內(nèi)分泌治療，能降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，還能降低對側(cè)乳腺及同側(cè)乳腺保留術(shù)后發(fā)生第二原發(fā)瘤的危險性。對于Her-2檢測強陽性（3+以上）的患者，應(yīng)考慮赫賽汀輔助性靶向治療。至于放療、化療順序的選擇，主要是根據(jù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠處轉(zhuǎn)移情況而定。有研究證實，在我國只要病例選擇得當(dāng)、手術(shù)方法和術(shù)后治療規(guī)范，保留乳房的乳癌手術(shù)并不增加局部復(fù)發(fā)的危險[2]?？梢?，保乳術(shù)治療早期乳腺癌，具有創(chuàng)傷小、對機體組織器官破壞程度輕等優(yōu)點，術(shù)后有利于患者康復(fù)與生活質(zhì)量的提高，值得進一步研究和推廣。

目前，保乳治療及綜合治療正越來越廣泛的被人們所接受[3]。本組資料顯示，通過嚴(yán)格篩選病例，規(guī)范的術(shù)中處理和術(shù)后輔助治療，所有患者未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，保乳治療療效確切，術(shù)后患者近期美容效果均滿意，但由于隨訪時間比較短，后期效果還有待于觀察。

[1]張保寧，張柏林.乳腺癌保乳治療的患者選擇[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2（5）：506.

[2]姜 軍.保留乳房乳腺癌手術(shù)相關(guān)的手術(shù)技術(shù)問題[J].中國實用外科雜志，2006，26（12）：979.

[3]鄧智平，宋張駿，楊曉民，等.乳腺癌保乳手術(shù)在臨床應(yīng)用的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（9）：1700.

[2011-10-29收稿，2011-11-20修回]

[本文編輯：董冰媛]

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B隨著乳腺癌早期診斷水平的提高、對其生物學(xué)特性認(rèn)識的深入和人們對生活質(zhì)量的要求提高，保乳治療已成為乳腺癌手術(shù)的重要方式。筆者所在醫(yī)院2008-01～2011-01行保乳手術(shù)31例，現(xiàn)報告如下。

264200山東威海，威海市立醫(yī)院乳腺外科（禚守榮，秦春新）