難治性繼發(fā)性癲癇致癇灶多種方法定位及手術治療

郭效東，王本瀚，吳艷芝，陸衛(wèi)風，劉明輝，郝文明，任廷文，楊俊國，牛潤華，郭瑞波

難治性繼發(fā)性癲癇致癇灶多種方法定位及手術治療

郭效東，王本瀚，吳艷芝，陸衛(wèi)風，劉明輝，郝文明，任廷文，楊俊國，牛潤華，郭瑞波

目的 評價采用多種致癇灶定位方法聯(lián)合手術治療難治性繼發(fā)性癲癇的效果、并發(fā)癥、適應證。方法196例繼發(fā)性癲癇患者，通過影像學檢查、視頻腦電圖監(jiān)測（VEEG）、癲癇發(fā)作癥狀學特點、正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）檢查等方法綜合判斷致癇灶位置，術中皮層腦電圖（ECoG）監(jiān)測確定致癇灶的范圍、神經(jīng)電生理監(jiān)測（IOM）定位功能區(qū)，輔助以麻醉喚醒定位語言區(qū)、實時超聲檢查病變切除程度、立體定向引導定位腦深部小病灶，根據(jù)監(jiān)測結果分別采取病變組織切除及致癇灶切除術、多處軟膜下橫切術（MST）或皮層低功率電凝熱灼術處理致癇灶。結果 ECoG基本正常，行單純病灶切除術29例；ECoG明顯異常，在非功能區(qū)51例，行病灶+周邊致癇皮層切除術；ECoG明顯異常而又在功能區(qū)79例，行病灶+功能區(qū)致癇皮層MST或低功率電凝熱灼術；深部電極監(jiān)測發(fā)現(xiàn)杏仁核或海馬異常放電37例，行前顳葉及杏仁核、海馬切除術；輔助胼胝體前部切開術19例。術畢ECoG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)癇樣放電消失、基本節(jié)律大致恢復正常76例，仍殘留少量棘波48例，殘存較多棘波且基本節(jié)律輕到中度異常43例。隨訪0.5～7.5年，有效隨訪177例，EngelⅠ級103例，EngelⅡ級45例，EngelⅢ級19例，EngelⅣ10例?？傆行?4.3%。結論 綜合應用多種定位方法聯(lián)合手術治療繼發(fā)性癲癇，能夠準確定位并切除病灶及處理致癇灶，避免損傷功能區(qū)，是一種安全、有效的方法。

繼發(fā)性癲癇；皮層腦電圖；立體定向；術中神經(jīng)電生理監(jiān)測；致癇灶

筆者所在醫(yī)院2002-06～2011-05共對196例難治性繼發(fā)性癲癇患者，術前行CT、MRI、VEEG、PET-CT等檢查，術中ECoG及深部電極監(jiān)測確定致癇灶的范圍、神經(jīng)電生理監(jiān)測定位功能區(qū)、輔助以麻醉喚醒定位語言區(qū)、術中實時超聲檢查病變切除程度、立體定向引導準確定位腦深部小病灶，根據(jù)監(jiān)測結果采取病變組織切除術及妥善處理致癇灶。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 196例患者，男115例，女81例；年齡11～62歲，平均31.2歲。病程3個月至25年，平均2.3年。均以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，發(fā)作類型：單純部分性發(fā)作36例，部分發(fā)作繼發(fā)全身強直-陣攣發(fā)作79例，全身強直-陣攣發(fā)作43例，精神運動性發(fā)作18例，精神運動性發(fā)作繼發(fā)全身強直-陣攣發(fā)作19例，癡笑發(fā)作繼發(fā)全身強直-陣攣發(fā)作1例。發(fā)作頻率從7次/d或1～8次/周到5～19次/月不等，每次發(fā)作持續(xù)時間10 s至5 min，叢集性發(fā)作31例，有癲癇持續(xù)狀態(tài)史14例。伴有智力減退、反應遲緩34例，伴有嚴重精神癥狀如妄想、幻覺、沖動、易激惹、情感淡漠、多疑、恐懼等頻繁發(fā)作22例。規(guī)律、足量、聯(lián)合應用正規(guī)抗癲癇藥物治療123例，不規(guī)律抗癲癇藥物治療54例，但療效均差，未治療19例。

1.2 輔助檢查 頭顱CT、MR掃描均發(fā)現(xiàn)有明確的腦結構異常及占位性病變：外傷性癲癇68例，腫瘤性癲癇42例，海馬硬化25例，腦缺血或腦炎引起的軟化灶13例，炎性肉芽腫9例，鈣化灶9例，海綿狀血管瘤5例、腦囊蟲病5例，動靜脈畸形4例，蛛網(wǎng)膜囊腫3例，結節(jié)性硬化3例，Sturge-Weber綜合征3例，局灶性灰質異位癥3例，局灶性皮質發(fā)育不良2例，丘腦下部錯構瘤1例，膽脂瘤1例。單發(fā)病灶157例，≥2個病灶39例。額葉69例，顳葉37例，頂葉19例，枕葉12例，額顳葉14例，額頂葉24例，顳頂葉16例，頂枕葉5例。在VEEG監(jiān)測過程中至少包括2次以上臨床發(fā)作，發(fā)作期局灶性放電與腦內病灶部位相一致129例，一側半球彌漫性放電41例，雙側半球彌漫性放電26例，主要為棘波、尖波、慢波和棘慢復合波。

1.3 神經(jīng)功能性檢查 29例患者行發(fā)作間期PET-CT檢查，均發(fā)現(xiàn)與致癇灶部位一致的葡萄糖低代謝區(qū)，雙側不對稱指數(shù)>15%。

1.4 手術方法 ①麻醉要求：氣管插管全麻，采用靜脈麻醉為主的靜吸復合麻醉，丙泊酚、芬太尼和少量短效肌松劑誘導，丙泊酚維持麻醉，術中盡量不用吸入麻醉劑及肌松劑；②IOM監(jiān)測：包括體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位、術中皮層電刺激、肌電圖及誘發(fā)肌電圖監(jiān)測；結合癲癇發(fā)作時的臨床表現(xiàn)及VEEG、CT、MRI和PET-CT結果，對致癇灶進行初步定位，并做相應的大骨瓣開顱，充分暴露病灶及其周圍腦皮層，便于術中ECoG監(jiān)測及處理致癇灶；腦深部小病灶采用立體定向引導定位；術中行ECoG監(jiān)測并標記致癇灶范圍，描記過程中可適量減少麻醉藥的用量或短暫停藥，必要時可采取過度換氣的方法誘發(fā)癲癇樣放電的出現(xiàn)，疑有深部致癇灶放電時，要使用深部電極監(jiān)測；病變位于功能區(qū)者，采用IOM技術、電刺激致癇灶部位皮層或皮層下結構，判斷其功能狀態(tài)及定位，決定采取何種最佳手術方式處理致癇灶；在手術顯微鏡下，盡可能避開主要功能區(qū)，首先切除病變組織主體部分，對懷疑腦組織移位明顯的膠質瘤患者，應用術中實時B超定位的方法進一步指導切除腫瘤組織；病灶位于語言區(qū)的患者采取術中麻醉喚醒的定位方法；術中實時ECoG監(jiān)測異常放電改善情況，持續(xù)IOM皮層、皮層下結構，在不損傷功能區(qū)正常組織的基礎上，力爭完全切除原發(fā)病灶及周圍變性、增生、致癇組織，并盡可能地保護切除邊緣組織軟腦膜的完整性；位于非重要功能區(qū)的致癇灶行皮質切除術，位于重要功能區(qū)的致癇灶酌情采取MST或低功率電凝熱灼術處理，位于額葉的部分患者還增加了胼胝體前部切開術，至棘波、尖波及棘漫波等癇樣放電消失或明顯減少、ECoG背景節(jié)律基本恢復正常后，結束手術。

1.5 術后處理及療效評估 術后繼續(xù)足量、規(guī)范服用抗癲癇藥物，根據(jù)復查腦電圖結果逐漸減少劑量或調整藥物劑量。膠質瘤患者術后14例給予了不同劑量的適形放療，8例規(guī)律服用了替莫唑胺化療。癲癇發(fā)作改善程度按Engel評價標準：Ⅰ級，術后無癲癇發(fā)作；Ⅱ級，癲癇極少發(fā)作，每年1～2次；Ⅲ級，癲癇發(fā)作頻率減少75%以上；Ⅳ級，無效。

2 結 果

ECoG基本正常，行單純病灶切除術29例；ECoG明顯異常，在非功能區(qū)51例，行病灶+周邊致癇皮層切除術；ECoG明顯異常而又在功能區(qū)79例，行病灶+功能區(qū)致癇皮層MST/或低功率電凝熱灼術；深部電極監(jiān)測發(fā)現(xiàn)杏仁核或海馬異常放電37例，行前顳葉及杏仁核、海馬切除術。另外，致癇灶位于額葉、ECoG明顯異常、輔助行胼胝體前部切開術19例。術畢ECoG發(fā)現(xiàn)癇樣放電消失、基本節(jié)律大致恢復正常76例，仍殘留少量棘波48例，殘存較多棘波且基本節(jié)律輕到中度異常43例。并發(fā)癥：術前已有肢體輕偏癱、不靈活及語言不流利的17例患者術后略有加重，2～3周后逐漸恢復至術前水平；暫時性輕偏癱21例，暫時性失語10例，一側肢體感覺減退8例，出現(xiàn)淡漠、反應遲緩、或反復語言、近事記憶下降、雙手不自主摸索動作等精神及性格改變19例，顱內感染5例，均于術后1個月內恢復，無嚴重永久性并發(fā)癥。伴有智力減退、反應遲緩的34例患者術后智力無下降，伴有精神癥狀的22例患者恢復正常，輕度同向偏盲4例無恢復。隨訪0.5～7.5年，有效隨訪177例，腫瘤原位復發(fā)8例，4例再次手術，4例放射治療。癲癇緩解情況：EngelⅠ級103例，EngelⅡ級45例，EngelⅢ級19例（為病灶殘留或膠質瘤術后復發(fā)、顱內感染的患者），EngelⅣ10例 （為多病灶或范圍廣泛且位于功能區(qū)者），總有效率94.3%。

3 討 論

繼發(fā)性癲癇是由于各種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或異常。應用現(xiàn)代神經(jīng)影像學技術和電生理監(jiān)測技術能夠明確引起癲癇發(fā)作的病因，包括先天性的或后天獲得性的腦結構異?；蛴绊懩X功能的各種因素，如腦外傷、腦炎后遺癥、腦腫瘤、腦血管性病變、腦寄生蟲病、海馬硬化、先天腦發(fā)育畸型等，又稱癥狀性癲癇。其有兩個突出特點，一是由于存在腦結構異常及其帶來的病理生理變化，對腦組織的刺激、干擾因素持續(xù)存在，易成為藥物難治性癲癇，伴隨一定的精神、心理、認知和行為異常，從而影響患者的日常工作和生活，同時，頻繁癲癇發(fā)作和癲癇樣放電造成進行性腦功能障礙可形成癲癇性腦病，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，出現(xiàn)嚴重的社會心理和軀體殘障，是外科手術治療的適應證。二是由于病灶存在，影像學上能夠發(fā)現(xiàn)病變部位，而致癇灶往往就在病灶周圍1～2 cm左右，可指導定位致癇區(qū)，使致癇灶的定位較原發(fā)性癲癇相對容易和簡化，使其能夠接受手術治療。手術時機目前尚無統(tǒng)一的標準，雖然傳統(tǒng)觀點認為正規(guī)治療至少2年和至少2種合適藥物治療無效或效果不好時，才考慮手術，但筆者主張一旦診斷為難治性繼發(fā)性癲癇，建議早期手術，去除病變組織及其所產(chǎn)生的致癇區(qū)、刺激區(qū)及發(fā)作起始區(qū)，即病因治療。腦組織的功能有很大的可塑性，尤其是小兒患者，腦組織的可塑性更強，手術后可減輕或控制癲癇發(fā)作，減輕或避免頻繁的癲癇發(fā)作對腦功能重塑的影響，降低患者遠期的神經(jīng)功能殘障率。本組中出現(xiàn)智力下降、精神退縮的34患者及伴發(fā)精神障礙的22例患者均是長期癲癇發(fā)作得不到良好控制者，術后雖然智力恢復不明顯，但生活態(tài)度積極性提高，尤其是精神癥狀得到改善，服藥依從性的提高，給后續(xù)的治療及管理帶來諸多便利條件。

盡管病灶本身一般不產(chǎn)生異常放電而引起癲癇發(fā)作，但病灶周圍腦組織的神經(jīng)元變性、脫髓鞘、囊性變、腦軟化等改變以及病灶周圍豐富的血運可能是致癇灶形成的基礎[1]，且多為單一致癇灶，相對局限。在術中ECoG監(jiān)測下，能夠準確判斷出致癇區(qū)的位置、范圍及不同部位異常放電的時間順序，指導采取多種手術方式聯(lián)合處理這些區(qū)域[2]，徹底控制癲癇發(fā)作，且術中可以即時檢測癲癇波減少的程度，可作為致癇灶是否切除完全的依據(jù)，能在一定程度上預測術后癲癇發(fā)作控制的效果。致癇區(qū)與功能區(qū)相互重疊的患者，切除致癇區(qū)可造成永久性的神經(jīng)功能缺失，因此IOM監(jiān)測必不可少，通過皮質電刺激、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位等監(jiān)測可客觀、有效地判斷處于手術麻醉狀態(tài)下患者腦皮質及皮質下結構的功能狀態(tài)及完整程度，幫助鑒別特殊的神經(jīng)結構和早期不能辨別的解剖部位，尤其是對于由于腫瘤占位效應擠壓而使皮質功能區(qū)位置移位的患者，意義更大[3]，可采取MST和/或低功率電凝熱灼術處理致癇區(qū)[4]，既保留了功能區(qū)的解剖結構，又妥善處理了致癇灶皮質，在不損傷功能的前提下消除致癇灶。病灶位于語言運動區(qū)（額下回后部）及書寫運動區(qū)（額中回后部）的患者，可輔助以術中麻醉喚醒定位語言區(qū)的技術，使切除腫瘤時患者處于完全清醒狀態(tài)，連續(xù)計數(shù)發(fā)音或書寫文字，可避免損傷語言區(qū)[5-7]。本組病變在主要功能區(qū)的58例患者術后僅少數(shù)幾例神經(jīng)功能障礙略有加重，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，得益于采用了IOM系統(tǒng)常規(guī)監(jiān)測、以及術中麻醉喚醒等技術，指導采取何種手術方式處理致癇灶。

雖然不同性質的顱內病變引起繼發(fā)性癲癇的機制不完全相同，但手術完全切除引起癲癇的病變主體仍非常重要。本組中有29例患者僅將病灶或軟化灶切除，而未處理病灶周圍的皮層就取得了較好的臨床效果，文獻中也早有類似報道[8]。而術后仍有癲癇發(fā)作者多為病變組織殘留或腫瘤復發(fā)的患者，腫瘤術后癲癇再次發(fā)作往往提示腫瘤復發(fā)。因此，綜合采用多種定位方法徹底切除病灶是手術中非常重要的環(huán)節(jié)。對于體積小、位置深在的病灶如顱內鈣化灶、炎性肉芽腫、腦深部小腫瘤等，以及腫瘤部位皮層與周圍正常皮層顏色無明顯差異的膠質瘤，采用立體定向方法精確定位病灶部位及邊界，指導選擇最佳皮層切口位置，可避免過多探查尋找病灶而損傷腦組織。本組中有58例患者采用了該方法，均能準確發(fā)現(xiàn)并全切病變組織，未造成不必要的損傷，癲癇及腫瘤均得到很好的控制。一部分患者腫瘤級別較低，性質偏良性，質地及顏色與周圍正常腦組織界限不明顯，僅憑借顯微鏡下肉眼經(jīng)驗性判斷，難以準確確定腫瘤的邊界及切除程度，采用術中實時B超檢查定位，不但可以定位出腫瘤的邊界及深度，還可以實時了解腫瘤的切除程度，指導全部切除腫瘤，避免過渡切除正常腦組織而造成無謂的神經(jīng)損傷及手術并發(fā)癥[9，10]。本組有42例腫瘤患者，術后運動、感覺及語言功能未受到明顯影響，隨訪期間也僅8例復發(fā)，術中實時B超監(jiān)測功不可沒。

綜上所述，通過多種大腦定位技術及神經(jīng)監(jiān)護技術，如立體定向引導定位術、術中腦超聲實時監(jiān)測技術、術中ECoG、神經(jīng)電生理定位及監(jiān)測技術及必要的全麻術中喚醒定位語言區(qū)及運動區(qū)等監(jiān)測手段，能準確、高效地定位致癇灶、病灶及功能區(qū)位置，指導全切病灶及妥善處理致癇灶，避免損傷功能區(qū)，最大限度控制癲癇發(fā)作，提高患者術后的生活質量。

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[2011-12-06收稿，2012-01-09修回]

[本文編輯：韓仲琪 王慶法]

Surgical treatment for refractory secondary epilepsy by comprehensive using multiple epileptogenic foci location technique

GUO Xiao-dong,WANG Ben-han,WU Yan-zhi,et al.Dept.of Neurosurgery,the 153rd

Hospital of PLA,Zhengzhou,Henan 450042,China

ObjectiveTo estimate surgical method,efficiency,complications and indications of comprehensive application of multiple epileptogenic foci location technique for refractory secondary epilepsy.Methods The 196 consecutive patients suffering from secondary epilepsy were subjected to operation.The epileptogenic foci and scope was localized by imageology,VEEG,symptomatology,PET-CT,intra-operative electrocorticography(ECoG) monitoring,function and the mapping of neuronal structures of epileptic region was judged by intra-operative neurophysiologic monitoring(IOM),intra-operative language zone localization under arousal from drugged state,realtime ultrasound monitoring removal degree of focal lesion and stereotaxic apparatus-guided to resect small focal lesion in brain deep part.According to above the monitoring result epileptogenic foci were treated by resecting epileptogenic foci cortex,multiple subpial transaction(MST)and cortex lower output powers thermocoagulation respectively.ResultsECoG was basic normal,simple focal lesion was total resected in 29 cases;ECoG were obvious abnormality and epileptogenic foci in non-domain,focal lesion plus perilesional cortex of epileptogenic foci were ablated in 51 patients;ECoG were obvious abnormality and epileptogenic foci in domain,focal lesion plus perilesional cortex of epileptogenic foci lower output powers thermocoagulation or/and MST in 79 cases.Deep electrode discovered amygdaloid nucleus and hippocampus paradoxical discharge in 37 cases,were subjected to anterior temporal lobectomy and amygdaloid-hippocampec-tomy;corpus callosotomy in 19 patients.Intra-operative ECoG monitoring discovered epileptiform discharge disappearance and basilic rhythm of EEG approximate recovery in 76 cases,still remaining a few spikes in 48 cases,remaining a lot of spikes as well basilic rhythm of EEG abnormal from light to midrange in 43 cases;177 patients were followed up from 0.5 to 7.5 years,according to Engel’s classification,103 patients got EngelⅠ,45 cases were EngelⅡ,19 cases were EngelⅢ and 10 patients were EngelⅣ,the total effective rate was 94.3%.ConclusionIt is a safe and effective management that surgical treatment for refractory secondary epilepsy by comprehensive using multiple epileptogenic foci location technique,which can accurate locate local lesion so that resect it completely and treat epileptogenic foci,avoid damaging functional areas.

Secondary epilepsy;Electrocorticography(ECoG);Stereotactic;Intra-operative neurophysiologic monitoring(IOM);Epileptogenic foci

book=675,ebook=122

R742.1

A

450042河南鄭州，153醫(yī)院全軍神經(jīng)外科中心（郭效東，王本瀚，吳艷芝，陸衛(wèi)風，劉明輝，郝文明，任廷文，楊俊國，牛潤華，郭瑞波）