經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療單純性輸尿管上段息肉

孔令軍，楊登科，陳書奎，焦 湘，閆峻嶺，郭大勇，王文浩，王定一

輸尿管上段息肉是泌尿系的常見病，多發(fā)病。治療上從有創(chuàng)的手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的各種微創(chuàng)技術(shù)，包括后腹腔鏡、輸尿管鏡、腎鏡等，徹底改變了輸尿管上段息肉必須開放手術(shù)解決的歷史，在一定程度上彌補了開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，對術(shù)后復(fù)發(fā)息肉較難處理等缺點?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2006-01～2009-05采用經(jīng)皮腎鏡下鈥激光治療單純性輸尿管上段息肉17例總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例中男12例，女5例；年齡14～43歲，平均26歲。病程3個月至4年。左側(cè)11例，右側(cè)6例。臨床表現(xiàn)腰部隱痛或絞痛8例，血尿5例，反復(fù)尿路刺激癥狀2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。B超檢查患有腎臟輕中度積水14例，重度積水3例，8例可見輸尿管占位性病變，IVU檢查均顯示積水，9例輸尿管條索狀占位性病變，有長段充盈缺損和狹窄。17例患者均行雙腎CT檢查，14例提示腎積水、考慮輸尿管上段狹窄，3例提示輸尿管占位性病變。17例均行輸尿管鏡檢查，顯示息肉呈黃白色或淡紅色，形狀為菊花掰、條柱狀及降落傘狀。本組17例輸尿管上段息肉均行輸尿管硬鏡檢查并取活檢，證實輸尿管息肉。

1.2 器械 Curestar 30W鈥激光；550 μm光纖；便攜B超，電視設(shè)備和輸尿管鏡為Woif公司生產(chǎn)；液壓灌注泵為瑞士生產(chǎn)；18 G腎穿刺針和筋膜擴張器為美國COOK公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位下行術(shù)側(cè)輸尿管導(dǎo)管逆行插入6F輸尿管導(dǎo)管至病變處，插管成功后改俯臥位，腎區(qū)腰部墊高，使腰背成低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺，選用3.7 MHz凸陣探頭。皮膚穿刺點一般選擇第11肋間腋后線偏后的位置，盡可能通過腎盞穹窿建立通道致中盞，此間邊穿刺邊逆行向腎盂內(nèi)注水，形成人工“腎積水”或使原腎內(nèi)積水加重，提高穿刺成功率；18 G腎穿刺針通過B超定位點經(jīng)腎實質(zhì)進入腎中盞，取出針芯，見有尿液流出為穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘進入腎盂，導(dǎo)絲最好進入輸尿管內(nèi)，退出針鞘，用筋膜擴張管沿導(dǎo)絲將穿刺道從F8起擴張到F16Peel-away鞘能順利置入，每次增加2F，退出擴張管，留置工作鞘[1]，沿鞘進入F8/9.8輸尿管鏡，在電視監(jiān)視下進入腎盂至輸尿管上段病變處，觀察息肉表面形態(tài)、顏色、長短、有無帶蒂等情況，設(shè)置激光為切割模式，設(shè)定功率24～26 W，能量1.2～1.3 J、頻率20 Hz，直視下沿腎盂、輸尿管正常黏膜水平，于輸尿管息肉蒂部切除或息肉碳化脫落，一般不易損傷輸尿管壁，對于廣基息肉可直接對準(zhǔn)息肉發(fā)射，使其碳化或汽化，切除息肉均能通過輸尿管高壓灌注沖洗退鏡時的逆向水流及輸尿管導(dǎo)管注水沖洗出體外。息肉切除干凈后繼續(xù)推進輸尿管鏡，利用硬鏡自身鏡體擴張輸尿管息肉狹窄處，主動擴張狹窄環(huán)，并可壓迫創(chuàng)面止血。觀察無明顯異常后退出輸尿管鏡，放置F6或F7雙J管作內(nèi)支架引流，術(shù)后常規(guī)病檢證實輸尿管息肉，術(shù)后4～8周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療輸尿管上段息肉術(shù)后隨訪6～14個月，腰腹部疼痛和血尿等癥狀消失，術(shù)后超聲或KUB+IVU證實腎積水程度均減輕，其中腎積水完全消失6例，中重度積水轉(zhuǎn)變?yōu)檩p中度積水11例，無一例息肉復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。

3 討 論

單純性輸尿管上段息肉是輸尿管良性上皮腫瘤的一種，占輸尿管良性腫瘤的25%[2]，臨床并不少見，多位于腎盂輸尿管連接處，其病因尚不清楚，目前多認(rèn)為可能與先天因素、感染、梗阻、創(chuàng)傷、激素紊亂及發(fā)育不良等有關(guān)?，F(xiàn)臨床有個別病例診斷為腎盂輸尿管連接處狹窄，行手術(shù)離斷成形術(shù)時，發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查的所謂狹窄處是輸尿管管腔內(nèi)息肉所致，與術(shù)前檢查酷似而誤診。多發(fā)輸尿管息肉患者多以腰腹部隱痛和血尿入院，腰痛可能與迂曲管腔內(nèi)息肉生長到一定程度致管腔梗阻，腎盂內(nèi)壓力增高引起腎盂擴張積水所致。經(jīng)皮腎鏡鈥激光為輸尿管上段息肉提供了有利工具，它具有切割、汽化、止血等多種功能，鈥激光對組織穿透深度不足0.5 mm，所以只要在輸尿管鏡直視下操作，一般不會導(dǎo)致輸尿管穿孔。術(shù)后黏膜損傷小，不會造成瘢痕導(dǎo)致輸尿管狹窄。臨床證明此技術(shù)操作簡單，安全實用，損傷小，并發(fā)癥小、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]楊登科，陳書奎，胡 偉，等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2007，24（1）：26-27.

[2]李培軍，于 洋，米占虎，等.輸尿管息肉的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（6）：382.