特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練

馮寶盈,姚福東,秦麗華

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院心外骨三科,陜西 寶雞 721008)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是指青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱側(cè)凸,椎體序列復(fù)雜移位而導(dǎo)致的三維脊柱畸形,即冠狀面上的側(cè)凸、矢狀面上胸后凸減少或加大,胸腰段后凸或腰段前凸消失以及軸狀面上的旋轉(zhuǎn)畸形,胸廓、肋骨、骨盆、下肢的長度、雙側(cè)肩胛高度也會隨之變化,并常伴有骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重的甚至?xí)绊懙胶粑δ?、心臟變位,甚至發(fā)生截癱。好發(fā)于 10～16歲的青少年,其患病率達(dá)到 1%～3%,且致殘率相當(dāng)高,嚴(yán)重危害著青少年的身心健康[1]。而在針對脊柱側(cè)凸進(jìn)行矯形的同時,康復(fù)訓(xùn)練作為不可缺少的一部分也愈來愈被重視?？祻?fù)是一個從始至終的過程,它貫穿于術(shù)前術(shù)后及回歸家庭的整個過程中。2008年 10月至2011年3月我科對16例特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)患者進(jìn)行個性化、漸進(jìn)性和全面性的圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 16例患者 ,男 5例,女 11例;年齡 10～18歲 ,平均13.4 歲。 術(shù)前脊柱側(cè)凸 Cobb角平均 74.4°(55°～125°);術(shù)后Cobb角平均 29.8°(10°～45°),術(shù)后矯正率 76.5% 。術(shù)后平均身高增長 4.5 cm。平均住院時間 13.5 d(12～15 d)。

2 方 法

對 16例特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行個性化、漸進(jìn)性和全面性的康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 我們根據(jù)患者的個體特點(diǎn)制訂脊柱矯形術(shù)前 1周鍛煉計劃,包括:脊柱彈性訓(xùn)練 (被動和主動),肺功能訓(xùn)練,喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練。

2.1.1 脊柱彈性被動訓(xùn)練(皮膚牽引) 皮膚牽引可防止或減慢側(cè)凸進(jìn)一步加重,使背部肌肉和韌帶松弛,減少側(cè)凸度數(shù),獲得良好的矯正度,更重要的是避免和減少脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生[2]。采用頸-骨盆牽引,牽引時間為 8 h/d。牽引時應(yīng)密切觀察雙下肢運(yùn)動,感覺變化及有無下肢麻木等神經(jīng)癥狀,及時調(diào)整牽引重量。

2.1.2 脊柱彈性主動訓(xùn)練(即體操療法) 包括脊柱伸展訓(xùn)練、脊柱屈曲訓(xùn)練、脊柱旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、脊柱側(cè)曲訓(xùn)練。早期脊柱彈性主動訓(xùn)練可以增加腰背肌肌力,阻止因血腫極化形成瘢痕組織及黏連。

2.1.2.1 脊柱伸展訓(xùn)練 患者站立位,雙腿分開與肩同寬,雙手五指交叉于身后,吸氣,雙肩繃直 ,開肩擴(kuò)胸,上身緩緩后仰30°,并可輕輕震顫,保持6 s,慢慢直立還原 ,3次 /組,3～5組/d。

2.1.2.2 脊柱屈曲訓(xùn)練 患者站立位,雙腿分開略比肩寬,吸氣,雙臂上舉,呼氣,上身向前傾,前傾到極限后雙臂自然下垂 ,吸氣,雙臂伸直,和上身一起抬起、上舉,呼氣 ,還原至起始狀態(tài) ,3次 /組 ,3～5組 /d。

2.1.2.3 脊柱旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練 患者站立位,雙腿分開,雙臂側(cè)平展開,吸氣,呼氣時上身緩慢向左后方旋轉(zhuǎn),右手搭左肩,左手?jǐn)堅谘覀?cè) ,旋轉(zhuǎn) 30°,保持 6 s,自然呼吸 ,還原后換做另一側(cè) ,3次 /組 ,3～5組 /d。

2.1.2.4 脊柱側(cè)曲訓(xùn)練 患者站立位,雙腿分開略比肩寬,吸氣時雙臂上舉,雙手合十,呼氣時上身緩慢向右側(cè)凸曲30°,保持 6 s,還原后換做另一側(cè) ,3次 /組 ,3～5組 /d。

2.1.3 肺功能鍛煉 根據(jù)術(shù)前肺功能檢查制定相應(yīng)的肺功能鍛煉計劃,肺活量低于40%的患者術(shù)前必須進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。[3]訓(xùn)練方法分為爬樓梯及綜合呼吸操訓(xùn)練。肺功能鍛煉改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性,建立有效呼吸方式,促進(jìn)放松,同時使膈肌強(qiáng)壯有力,促使痰液排出,預(yù)防和減少肺部感染[4]。

2.1.3.1 爬樓梯 根據(jù)患者個體體質(zhì)確定樓層數(shù),每天 2次,上下午各 1次,每次持續(xù) 20 min。

2.1.3.2 綜合呼吸操訓(xùn)練 包括胸式呼吸訓(xùn)練,縮唇呼吸訓(xùn)練,完全呼吸訓(xùn)練。胸式呼吸訓(xùn)練是患者取坐位,腰背部挺直,雙手置于肋骨處,用鼻緩慢吸氣同時雙手感覺肋骨向外擴(kuò)張并向上提升,再緩慢吐氣,感覺肋骨向內(nèi)并攏,5～10 min次 ,3～4次 /d。縮唇呼吸訓(xùn)練是指導(dǎo)患者深吸一口氣,在嘴唇半閉(縮唇)時慢而長地呼氣,類似于吹口哨的口型,呼吸按節(jié)律進(jìn)行,吸氣與呼氣時間比為 1:2或 1:3,盡量將氣體呼出,同時呼吸次數(shù)較平時減慢 (8～10次 /分 )5～10min/次,3～4次 /d。完全呼吸訓(xùn)練是指導(dǎo)患者練習(xí)吹氣球或吹瓶子 ,10～15 min/次 ,3～4 min/次。

2.1.4 喚醒試驗(yàn)的訓(xùn)練 術(shù)中喚醒試驗(yàn)作為一種監(jiān)測脊髓功能的方法 ,具有簡單、安全和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn),一直被認(rèn)為是判斷脊柱手術(shù)中脊柱損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。通過訓(xùn)練,患者術(shù)中即使在半清醒狀態(tài)下也能隨著醫(yī)護(hù)人員口令活動其雙足及足趾。如果患者聽口令雙足及足趾活動自如,表明脊髓無損傷,可縫合傷口。訓(xùn)練方法:患者俯臥于床上,閉目,聽口令活動雙足及足趾,2次 /d,10遍 /次。

2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

麻醉清醒后即鼓勵患者做雙下肢的主動伸屈活動。術(shù)后第1天,指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動 ,可預(yù)防神經(jīng)根粘連并鍛煉髂腰肌、股四頭肌力量?；颊呷∑脚P位,雙下肢伸直調(diào)整呼吸,吸氣時緩慢抬起右腿,保持6秒,緩慢落下。雙腿交替進(jìn)行或雙下肢同時抬高,20 min/組 ,4～5組 /d。 第 1天應(yīng)量力而行 ,抬高 30°～50°即可。

術(shù)后第 2～5天,指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練,防止肺部并發(fā)癥。

術(shù)后第 5～7天,體位變化訓(xùn)練:床頭抬高 30°坐位,患者承受的時間超過 30min后,隔天床頭再增高 10°再訓(xùn)練。直到能維持到 90°大于 30 min后為止。為患者早日佩戴支具下床做準(zhǔn)備。

術(shù)后第7～10天,站立平衡訓(xùn)練:患者經(jīng)坐位訓(xùn)練后無直立性低血壓等不良反應(yīng)后即開始此項(xiàng)訓(xùn)練?；颊吲宕髦Ь?用下肢支撐體重保持站立位 ,開始時兩足間距保持在 20～30 cm,以提高穩(wěn)定性,在能夠獨(dú)立站立后逐步縮小兩足間距離?；颊咝g(shù)后體質(zhì)虛弱,初下床站立時護(hù)士應(yīng)在旁邊保護(hù),以免患者摔倒。

術(shù)后 12 d拆線,為防止內(nèi)固定松動,斷裂,保持正確姿勢,避免脊柱劇烈活動。半年內(nèi)避免負(fù)重,防止意外傷害。外固定支具固定3個月以上,除沐浴及睡覺外,其他時間均戴支具,每 3個月復(fù)查一次。

3 結(jié) 果

本組 16例患者圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練有效的控制了術(shù)后并發(fā)癥,達(dá)到滿意效果,術(shù)后 7～10d戴上支具,下地自主活動,痊愈出院。

4 討 論

特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者發(fā)病年齡多在青春期且以女性患者居多,此種外觀畸形會給患者造成嚴(yán)重的心理障礙,甚至使少數(shù)患者產(chǎn)生輕生念頭。脊柱側(cè)凸的矯形手術(shù)目的是為了盡可能地矯正脊柱畸形從而改善外觀畸形,糾正可能發(fā)生的心肺功能障礙,最終提升患者的術(shù)后生存質(zhì)量。然而脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)風(fēng)險大、易發(fā)生截癱,且術(shù)后矯形效果因人而異,對圍手術(shù)期護(hù)理要求高,我們通過制訂有效術(shù)前訓(xùn)練計劃和術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計劃,并指導(dǎo)患者共同參與,使護(hù)理措施有效實(shí)施,從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝患者疾病的決心,減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù),以提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

[1] Kesling KL,Reinker KA.Scoliosis in twins.A metaanalysis of the literature and report of six cases[J].Spine,1997,22(17):2009-2014.

[2] 汪小冬,高音,朱建英.脊柱側(cè)凸患者術(shù)前采用脊柱側(cè)凸?fàn)恳矤恳男Чu價及護(hù)理 [J].護(hù)理學(xué)報,2010,17(6):1-4.

[3] 王金祥,胥振陽,李曉輝,等.脊柱側(cè)彎畸形對肺功能的影響分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(1):80-82.

[4] 朱建英,葉文琴,宮克,等.呼吸操鍛練對小兒脊柱側(cè)彎術(shù)前肺功能的影響[J].中國臨床康復(fù),2005,9(7):232-233.

[5] 顧偉,顧小萍,馬正良.硫酸鎂對脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)喚醒試驗(yàn)的影響 [J].中國校醫(yī),2010,24(1):25-27.