復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再手術(shù)治療的探討

楊富海,丁廣甫,李濤,沈正波,倪俊強,孟孝君

(河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院骨科,河南 漯河 462300)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的原因,經(jīng)非手術(shù)治療無效者往往采取手術(shù)治療,文獻(xiàn)報告術(shù)后復(fù)發(fā)率為 5%～11%[1],是再次手術(shù)的主要原因。作者自 2003年 1月至2009年 12月再手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 28例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例,男 21例,女 7例;年齡 26～64歲,平均42.2歲。再次手術(shù)距初次手術(shù)時間6.5個月～13年,平均5.4年。病程 3個月～4.5年 ,平均 12個月。其中 8例有腰部外傷史,11例有腰部過度負(fù)重史,4例有推拿按摩史。突出間隙:均為原手術(shù)間隙,其中 L3～43例,L4～516例,L5S19例。初次手術(shù)方式:單側(cè)開窗術(shù) 19例,雙側(cè)開窗術(shù) 4例,半椎板手術(shù) 3例,全椎板手術(shù) 2例。再次手術(shù)前的主要癥狀:單純下肢痛 9例,腰臀痛 5例 ,腰痛伴下肢痛 12例,鞍區(qū)感覺麻木及大小便功能障礙 2例。主要體征:腰椎前突變直或側(cè)突15例,下肢相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)感覺運動障礙 21例,腱反射減弱或消失16例,直腿抬高試驗陽性 17例。再手術(shù)前腰椎正側(cè)位及動力位 X線片顯示不同程度的椎間隙變窄,節(jié)段性不穩(wěn) 5例;腰椎 CT和 /或 MRI檢查顯示原手術(shù)節(jié)段椎間盤突出,神經(jīng)受壓,繼發(fā)椎管狹窄 5例,Modic改變(腰椎間盤退變時,椎體終板和軟骨下骨質(zhì)在磁共振成像上的信號改變,其分為三種類型,Ⅰ型:T1加權(quán)像高信號 ,T2加權(quán)像低信號,組織學(xué)改變?yōu)楣琴|(zhì)水腫;Ⅱ型:T1和 T2加權(quán)像均為高信號,組織學(xué)改變?yōu)楣琴|(zhì)脂肪化;Ⅲ型:T1和 T2加權(quán)像均為低信號,組織學(xué)改變?yōu)楣琴|(zhì)硬化)11例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉12例,腰硬聯(lián)合麻醉13例,全身麻醉3例。患者取俯臥位,腹部兩側(cè)墊枕懸空。沿原手術(shù)切口并適當(dāng)向兩側(cè)延長切開,沿棘突旁切開剝離椎旁肌,以上下椎板平面作為原手術(shù)區(qū)域椎旁肌的切剝深度,并以此平面向外達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。采用改良擴(kuò)大開窗術(shù)17例,用銳利小骨刀剝離硬膜外瘢痕組織與上下椎板及關(guān)節(jié)突的結(jié)合緣,再用神經(jīng)剝離器剝離椎板內(nèi)面并用椎板鉗咬除椎板緣。在距關(guān)節(jié)突的結(jié)合緣外側(cè) 1～2 mm用骨刀向外側(cè)傾斜10°～15°縱形切開下關(guān)節(jié)突并取出此骨片 ,此時可看到上關(guān)節(jié)突。再用骨刀縱行切開上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,用一止血鉗夾持此骨片用神經(jīng)剝離器沿前側(cè)黃韌帶表面向椎管方向分離,可用鉤狀神經(jīng)剝離器挑起條狀瘢痕黏連帶予以切斷,取出此骨片,顯露硬膜囊和神經(jīng)根。在適當(dāng)牽開保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根的前提下徹底摘除椎間盤突出組織,對 5例合并椎管狹窄者同時擴(kuò)大減壓。對5例腰椎節(jié)段性不穩(wěn)和6例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除大于50%的患者施行單節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合植骨融合術(shù),其中 5例顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)及橫突 ,并用骨刀和磨鉆處理骨表面形成植骨床并植骨,進(jìn)行后外側(cè)融合;5例切除大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),顯露硬膜囊及神經(jīng)根并向內(nèi)側(cè)牽開,摘除椎間盤突出組織;用刮匙及特殊器械清除椎間盤達(dá)椎體終板,進(jìn)行椎體間植骨融合;1例完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),經(jīng)椎間孔顯露椎間盤,保護(hù)上下位神經(jīng)根及硬膜囊,摘除椎間盤突出組織,再用刮匙及特殊器械清除椎間盤達(dá)椎體終板,進(jìn)行經(jīng)椎間孔的椎體間植骨融合;植骨來源為減壓切除的骨質(zhì)和從同一手術(shù)切口切取的自體髂骨。硬膜囊及神經(jīng)根裸露處或硬膜破裂口處用明膠海棉覆蓋后再用生物蛋白膠封閉。

2 結(jié) 果

按照國際腰椎研究會分類法結(jié)合腰椎影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中所見,突出型 6例 ,脫出型 17例,游離型 5例。術(shù)中硬膜囊破裂 2例,予以修補,術(shù)后采取俯臥位 1周未發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后 1例患者出現(xiàn)神經(jīng)根損害表現(xiàn)加重,經(jīng)應(yīng)用甲潑尼龍和神經(jīng)營養(yǎng)藥物好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1.5～6年 ,平均 42個月。根據(jù)Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)[2]評定,優(yōu) 14例,良 11例,可 3例 ,優(yōu)良率89.3%。術(shù)后腰椎X線檢查,6例行椎體間植骨融合患者植骨全部融合,5例行橫突間植骨融合患者 4例融合,無內(nèi)固定物松動斷裂發(fā)生。2例行擴(kuò)大開窗術(shù)患者出現(xiàn)腰椎不穩(wěn),但無癥狀,繼續(xù)觀察。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析 有關(guān)復(fù)發(fā)的原因尚不十分明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤突出組織摘除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。申勇等[3]認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是由椎間盤所處的病理狀態(tài)、患者自身因素(易感性、性別、體重、吸煙等)及術(shù)者操作技術(shù)等多種因素造成的。陳志明等[4]認(rèn)為初次手術(shù)后由于殘存的椎間盤組織繼續(xù)承受載荷,使首次手術(shù)時無嚴(yán)重退變的椎間盤組織繼續(xù)退變、壞死、脫出或游離。本組有17例脫出型和5例游離型也說明了這一點。作者對腰椎間盤突出癥均采取標(biāo)準(zhǔn)的開窗術(shù),術(shù)中用不同口徑的直、彎頭髓核鉗反復(fù)夾取脫落、游離、松動的椎間盤組織,并用帶鉤的神經(jīng)剝離器鉤拉髓核鉗盲區(qū)的椎間盤組織,用細(xì)尿管插入椎間盤加壓沖洗,即使如此仍有突出復(fù)發(fā)病例。作者認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是多種因素共同作用的結(jié)果,初次手術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)不完整、椎間盤受力不均、組織繼續(xù)發(fā)生退變(如椎間隙變窄、椎節(jié)不穩(wěn)、Modic改變等)是復(fù)發(fā)的病理和力學(xué)基礎(chǔ),外傷、劇烈運動、負(fù)重過度和不良的姿勢習(xí)慣是復(fù)發(fā)的誘因。

3.2 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再手術(shù)的顯露問題 腰椎間盤突出癥初次手術(shù)后在椎管后壁缺損處及椎管內(nèi)不可避免地被瘢痕組織所覆蓋。 Songer等[5]研究發(fā)現(xiàn),硬膜周圍的纖維化既來自后方的骶棘肌,亦來自前方損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶,同時前方的黏連會包繞神經(jīng)根而導(dǎo)致前方受累。瘢痕組織黏連造成硬膜囊、神經(jīng)根固定,分離時易撕裂硬膜囊形成腦脊液漏和損傷神經(jīng)根。因此,怎樣確定瘢痕組織與周圍骨緣及硬膜囊,怎樣確定神經(jīng)根的邊界和找到切入點進(jìn)行分離是再次手術(shù)顯露的難點。有三種顯露方法進(jìn)入椎管:a)從上下正常椎板間隙逐步向病變部位暴露;b)沿原手術(shù)邊界進(jìn)行暴露;c)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)從椎間孔暴露。第一種方法明顯增加了手術(shù)節(jié)段及創(chuàng)傷,可能引起腰椎不穩(wěn)和更廣泛的瘢痕黏連。第二種方法創(chuàng)傷小,但易造成硬膜撕裂;第三種方法必須做內(nèi)固定及植骨融合,喪失了此運動單位,可能引起相鄰節(jié)段椎間盤退變。作者多采用第二種方法并進(jìn)行改進(jìn),用銳利的小骨刀剝離瘢痕組織與上下椎板緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣的連接 ,向外傾斜 10°～15°切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 1～2mm,再用神經(jīng)剝離器進(jìn)行分離,此時上下及外側(cè)的瘢痕黏連已松解,前側(cè)多因椎間盤脫出游離已自行分離,在適當(dāng)牽開硬膜囊及神經(jīng)根的前提下徹底摘除椎間盤脫出組織,在顯露保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根的同時注重對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的保留。

3.3 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥手術(shù)方式的選擇 提高手術(shù)療效的關(guān)鍵是針對復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥不同的病理改變、減壓范圍大小而選擇不同的手術(shù)方式。Suk等[6]認(rèn)為傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)作為翻修手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥可以取得滿意的結(jié)果。靳安民等[7]采取有限化切除僅摘除突出的椎間盤組織,經(jīng)再次手術(shù)摘除優(yōu)良率為 92.7%。對于單側(cè)下肢癥狀、術(shù)前影像學(xué)顯示椎間盤突出無椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)、初次手術(shù)為開窗術(shù)者,可再次施行擴(kuò)大開窗術(shù)摘除突出的椎間盤組織 ,本組 17例中有 2例末次隨訪出現(xiàn)腰椎不穩(wěn),但無癥狀,需繼續(xù)觀察。對于椎間盤脫出巨大或向上下方移位者可采用半椎板切除減壓。對于術(shù)前伴節(jié)段不穩(wěn)、伴巨大終板破裂、伴椎管狹窄術(shù)中減壓需切除后側(cè)骨韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大于1/2者需植骨融合并加用內(nèi)固定系統(tǒng)。翻修手術(shù)也和某些特殊的并發(fā)癥有關(guān)聯(lián),有17%的病例存在硬膜撕裂,9%患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血[8]。因初次手術(shù)破壞了局部的正常解部結(jié)構(gòu),形成瘢痕組織并互相黏連,界限不清,再次手術(shù)難度明顯增大 ,分離時易損傷硬膜及神經(jīng)根,增加出血,術(shù)中需細(xì)致操作,常規(guī)準(zhǔn)備雙極電凝。對于植骨融合的方式應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前是否有明顯的腰痛,影像學(xué)椎間盤退變的程度、硬膜囊及神經(jīng)根被瘢痕組織黏連進(jìn)行分離時的難易程度而決定。對于術(shù)前腰痛明顯、影像學(xué)表現(xiàn)椎間盤嚴(yán)重退變不穩(wěn)、腰椎后突畸形需要進(jìn)行椎體間融合。PLIF需要過多的組織分離、椎管內(nèi)操作和較長的手術(shù)時間,會增加出血量和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。而PLF僅通過椎間盤脫出的自然分離間隙摘除椎間盤組織 ,然后在橫突間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行植骨,椎管內(nèi)操作少,手術(shù)相對簡單,也有肯定的療效。若術(shù)中瘢痕黏連分離及椎管內(nèi)操作困難時可采用 TLIF手術(shù),切除上下關(guān)節(jié)突,從患側(cè)切除椎間盤,這樣可以避免從后方側(cè)正中分離瘢痕組織黏連時造成硬膜及神經(jīng)根的損傷。李義強等[9]認(rèn)為此方法治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥有顯露充分、出血少、減壓充分、縮短手術(shù)時間的優(yōu)點,但必需植骨融合內(nèi)固定?？傊?融合及內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高,且可能使其鄰近節(jié)段生物力學(xué)負(fù)擔(dān)增加,易發(fā)生鄰近節(jié)段退變。因此,對于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者要根據(jù)初次手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、體征和相關(guān)影像學(xué)資料,進(jìn)行全面分析,制定個體化手術(shù)治療方案,術(shù)中細(xì)致操作,才能獲得滿意療效。

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