關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

盧弘栩,皇甫小橋,張君,唐亮,劉元兵,戴永平

(1.江蘇省如皋市人民醫(yī)院骨科 ,江蘇如皋 226500;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡外科,上海 200233)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療,一般經(jīng)膝關(guān)節(jié)后路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,該方法創(chuàng)傷較大,難以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷。近年由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展,在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折的復(fù)位固定已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。本院自 2008年 7月至 2010年 12月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路帶墊片中空鈦質(zhì)螺釘固定治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折 15例 ,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例,男 11例,女 4例;年齡 16～62歲,平均47.2歲。左側(cè) 6例 ,右側(cè)9例。致傷原因:運(yùn)動(dòng)傷3例,車禍傷 8例,重物壓傷4例。均為新鮮骨折。合并有外側(cè)半月板損傷 3例,內(nèi)側(cè)半月板損傷 2例,均為體部或后角破裂 ,內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂 1例,股骨髁軟骨損傷 2例,對(duì)側(cè)股骨頸骨折 1例、股骨干骨折1例。本組病例均有明顯的窩壓痛、后抽屜試驗(yàn)(+),后沉征(+)11例。所有病例術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié) MRI及膝關(guān)節(jié) CT+三維重建檢查,X線檢查:10例均可見(jiàn)脛骨平臺(tái)后緣骨塊撕脫、撬起,5例可見(jiàn)骨折線,移位不明顯。三維 CT重建均為完整骨折塊且直徑大于10 mm;對(duì) CT發(fā)現(xiàn)骨折塊小于 10mm,或明顯粉碎排除于本組之外。MRI檢查:15例均可見(jiàn)脛骨平臺(tái)后緣后交叉韌帶撕脫的骨塊,后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部未見(jiàn)斷裂,但走行迂曲;同時(shí) MRI可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)如半月板、前交叉韌帶、側(cè)副韌帶等有無(wú)損傷。手術(shù)時(shí)間為傷后 5～14 d,平均 8.2 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻后,患者仰臥,在大腿近段外側(cè)安裝阻擋板,在氣囊止血帶控制下,先作標(biāo)準(zhǔn)的膝前外、前內(nèi)關(guān)節(jié)鏡入口對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)檢查,明確關(guān)節(jié)內(nèi)各種損傷,制定相應(yīng)的手術(shù)計(jì)劃,先處理關(guān)節(jié)內(nèi)各種合并傷,如半月板成形或次全切除、清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨片、內(nèi)側(cè)副韌帶加強(qiáng)術(shù)等。屈膝90°再將關(guān)節(jié)鏡鏡頭自前外側(cè)入路經(jīng) PCL內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)室,探明骨折部情況,在關(guān)節(jié)線近側(cè)3～4cm水平及關(guān)節(jié)線水平在穿剌針引導(dǎo)下分做高位及低位后內(nèi)側(cè)入路,監(jiān)控下自高位后內(nèi)側(cè)入路插入刮匙、刨刀等操作器械,清理骨床,清理對(duì)骨折復(fù)位有影響的后縱隔。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入后交叉韌帶重建定位器或經(jīng)低位后內(nèi)側(cè)入路置入探鉤或神經(jīng)根剝離器等操作器械將骨折復(fù)位。自高位后內(nèi)側(cè)入路經(jīng)中空保護(hù)器置入直徑 1.5 mm的克氏針,經(jīng)骨折塊中內(nèi)2/5向脛骨前外下鉆入并穿透脛骨前外側(cè)皮質(zhì)臨時(shí)固定骨折塊。小C型臂機(jī)透視觀察骨折復(fù)位及克氏針位置及方向滿意。經(jīng)克氏針置入直徑3.2 mm中空鉆頭作長(zhǎng)約20～25mm的螺釘骨道 ,骨道長(zhǎng)度超過(guò)骨折塊厚度。經(jīng)克氏針及骨道置入長(zhǎng) 35～45mm帶墊片的直徑 4.5mm中空鈦質(zhì)螺釘1枚固定骨塊,去除克氏針及保護(hù)器,檢查膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性,并透視觀察骨折復(fù)位及螺釘位置是否滿意。經(jīng)前內(nèi)或前外切口留置負(fù)壓引流,縫合各切口,敷料覆蓋,彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24 h拔除引流,彈力繃帶包扎 2 d,術(shù)后使用支具6周。盡早進(jìn)行股四頭肌和繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和髕骨內(nèi)推活動(dòng)。術(shù)后第3周開(kāi)始進(jìn)行漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能練習(xí),術(shù)后 6周允許膝關(guān)節(jié)屈曲 90°,術(shù)后 8周允許膝關(guān)節(jié)完全屈曲可至正常角度 ,完全負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月視情況允許恢復(fù)傷前工作狀態(tài)。術(shù)后定期隨訪,了解骨折對(duì)位及愈合情況、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度,按 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[1]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患肢功能。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 40～82min,平均 55min。 隨訪 6～24個(gè)月 ,平均 15個(gè)月。術(shù)后 6周,所有骨折均獲愈合,未出現(xiàn)骨折移位。無(wú)窩部神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月所有患者均無(wú)屈伸膝活動(dòng)受限,僅 1例患者后抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性。術(shù)后半年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 90～97分,平均 93.5分。

3 討 論

3.1 手術(shù)指證 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的發(fā)生機(jī)制大多是由于小腿近端前方受到直接強(qiáng)大暴力撞擊或膝關(guān)節(jié)過(guò)伸性損傷所致。一般認(rèn)為,骨折移位程度大于5 mm,膝關(guān)節(jié)向后松弛度超過(guò) 2°,建議手術(shù)[2]。有研究表明,PCL是重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),PCL損傷后,雖然加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練可以補(bǔ)償部分穩(wěn)定作用,但很難完全代替后交叉韌帶,若不及時(shí)糾正,將會(huì)使膝關(guān)節(jié)失去正常運(yùn)動(dòng),引起或加重其他主要結(jié)構(gòu)損害,出現(xiàn)后側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[3]。此外由于PCL脛骨止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外,撕脫骨折發(fā)生后,關(guān)節(jié)囊等軟組織的嵌夾常使骨塊難以復(fù)位,骨折不愈合的發(fā)生率很高,容易造成 PCL功能不全[4]。故不少學(xué)者認(rèn)為骨折移位大于3 mm應(yīng)該手術(shù),部分學(xué)者認(rèn)為宜進(jìn)一步放寬手術(shù)指證,對(duì)X線片上無(wú)移位但體檢有膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)的骨折,隨著膝關(guān)節(jié)的輕度活動(dòng)或脛骨的重力作用 ,可發(fā)生移位,故推薦手術(shù)[5]。

3.2 手術(shù)入路的選擇 目前手術(shù)治療有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定。傳統(tǒng)的治療方法是通過(guò)膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路、后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,且不斷有學(xué)者改進(jìn)切口,但均有潛在損傷血管神經(jīng)的可能性,由于手術(shù)切口相對(duì)較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,術(shù)后易出現(xiàn)手術(shù)切口瘢痕愈合、關(guān)節(jié)囊攣縮及膝關(guān)節(jié)僵硬,但由于無(wú)需特殊設(shè)備,目前仍是基層醫(yī)院的主要治療方法。近年來(lái),隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展,越來(lái)越多的學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)入路除常規(guī)的前內(nèi)、前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路,均要輔以后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路或后內(nèi)后外聯(lián)合才能完成手術(shù)。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度較大,需要很熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù),因此目前國(guó)內(nèi)不少學(xué)者采用切開(kāi)復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合有限內(nèi)后側(cè)切開(kāi)入路治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,也可達(dá)到較好效果[6]。筆者認(rèn)為,只要術(shù)者能較好地掌握關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù),應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折較傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定有著明顯優(yōu)勢(shì),主要體現(xiàn)在:a)術(shù)中可以利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷進(jìn)行修復(fù)、刨削、成形、清理等處理,這樣就克服了傳統(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷難以有效診治的缺點(diǎn);b)無(wú)論后內(nèi)側(cè)入路還是后外側(cè)入路,穿刺點(diǎn)及入路正確,又無(wú)損傷血管神經(jīng)的顧慮;c)由于損傷小、術(shù)后瘢痕小,康復(fù)更快。

3.3 內(nèi)固定方式的選擇 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折復(fù)位后根據(jù)骨折塊大小、手術(shù)入路的不同及術(shù)者掌握操作技術(shù)的不同,可選擇合適的內(nèi)固定物。多采用松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘、骨遂道+鋼絲或超強(qiáng)縫線、帶線錨釘?shù)取Ｋ少|(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘內(nèi)固定可靠,但需要一定的骨塊大小,骨塊過(guò)小或碎裂時(shí)固定較困難;可吸收螺釘雖然不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定物,但因固定強(qiáng)度不夠,不能及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉;骨遂道+鋼絲固定時(shí),需在骨塊的兩側(cè)鉆骨遂道,穿鋼絲的步驟復(fù)雜,鋼絲易折斷,骨折愈合后鋼絲取出困難;帶線錨釘固定時(shí)縫線可以和韌帶編織縫合加強(qiáng)韌帶,不僅適合較大骨塊,也適用于小骨塊及骨折合并韌帶不全撕裂的患者。上述內(nèi)固定方式在傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位時(shí),由于直視下操作,相對(duì)方便,臨床效果滿意。由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展,借助于一些特殊操作器械,在關(guān)節(jié)鏡下對(duì) PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折進(jìn)行骨折復(fù)位固定已經(jīng)實(shí)現(xiàn);1995年Littlejohn[7]首先對(duì)1例患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡通過(guò)前交叉韌帶脛骨隧道定位器進(jìn)行骨塊復(fù)位并穿導(dǎo)針,通過(guò)3枚空心釘進(jìn)行固定;1997年 Choi[8]對(duì) 1例患者通過(guò)后交叉韌帶脛骨隧道定位器進(jìn)行骨塊復(fù)位并穿導(dǎo)針,通過(guò)2枚空心釘進(jìn)行固定;2001年 Kim等[9]首先報(bào)道了在關(guān)節(jié)鏡下采用縫線橫穿 PCL后從骨遂道拉出縫線固定的方法治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折;2003年Veselko等[10]報(bào)道對(duì) 1例患者通過(guò)高位后外側(cè)輔助入路進(jìn)行順行帶墊片的螺絲釘內(nèi)固定;2005年趙金忠等[11]在 Kim基礎(chǔ)上,改良設(shè)計(jì)出采用雙后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位,通過(guò)“Y”形骨隧道和紐扣進(jìn)行骨折固定;上述報(bào)道均獲得良好效果。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位中空螺釘固定的要點(diǎn) PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種準(zhǔn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于PCL脛骨止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外,置鏡后不論前入路還是后內(nèi)側(cè)入路,均不能顯示骨折全貌,關(guān)節(jié)囊等軟組織及碎骨粒的嵌夾常使骨折塊難以復(fù)位。我們通過(guò)高位及低位后內(nèi)側(cè)入路分別置入關(guān)節(jié)鏡操作器械,能較好地處理附著于骨塊后縱隔組織及骨折間關(guān)節(jié)囊等軟組織,充分顯露骨塊,清除骨折間血腫及影響骨折復(fù)位的碎骨粒。復(fù)位時(shí)助手應(yīng)將脛骨近端前拉,術(shù)者應(yīng)用探鉤、神經(jīng)根剝離器對(duì)骨折試行復(fù)位,觀察骨折復(fù)位滿意度,必要時(shí)應(yīng)用刮匙、刨刀適當(dāng)加深骨床。骨折塊的大小是決定手術(shù)中是否應(yīng)用中空螺釘?shù)年P(guān)鍵,本組資料術(shù)前所有患者行 CT檢查,直徑大于 10 mm為入選標(biāo)準(zhǔn);骨折塊過(guò)小易致骨塊碎裂固定失效,此類病例應(yīng)選擇其他方式固定。復(fù)位后應(yīng)自高位后內(nèi)側(cè)入路保護(hù)器,經(jīng)保護(hù)器將直徑1.5mm克氏針向骨折塊中內(nèi)2/5鉆入固定骨塊;筆者觀察經(jīng)高位后內(nèi)側(cè)入路鉆入克氏針,一般于關(guān)節(jié)面成角 35°～40°,矢狀面成角 40°～55°,故我們選擇骨折塊中內(nèi) 2/5作為骨折塊的中心點(diǎn)?？耸厢槹仓脻M意后必須以直徑3.2mm鉆頭鉆透骨折塊的螺釘釘?shù)?切勿直接擰入螺釘,否則易致骨折塊破裂;擰入中空的螺釘最好帶墊片,可加強(qiáng)固定作用;擰入螺釘時(shí)要注意控制骨折塊防止旋轉(zhuǎn);擰入最后用力要適度,切勿用力過(guò)強(qiáng)致骨折塊破裂,術(shù)者曾有 1例發(fā)生骨折塊裂后改為后內(nèi)側(cè)小切口入路帶線錨釘固定排除出本組資料。雖然文獻(xiàn)報(bào)道有學(xué)者置入 2枚或 3枚螺釘完成手術(shù),但筆者認(rèn)為由于骨折塊及骨折床的三維結(jié)構(gòu),擰入1枚螺釘已能較好地固定骨折塊,筆者術(shù)中所有病例均1枚螺釘固定,且固定牢固,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或術(shù)后移位的征象。完成該手術(shù)的關(guān)鍵是要選擇好中心點(diǎn),以多枚螺釘固定反而增加骨折塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

總之,在關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用單枚中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折 ,操作方便、安全,且同時(shí)能處理合并損傷,只要術(shù)者能較好掌握關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù),適應(yīng)證正確,固定可靠,療效滿意。

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