股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

姜 輝,王 文,戴 強(qiáng)

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院,江蘇溧陽(yáng),213300)

隨著中國(guó)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的老齡化,骨科疾病病譜與發(fā)生變化,股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì),占全身骨折的3.0%～4.0%,占髖部骨折的35.7%[1-2],非手術(shù)治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng),易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此在患者自身?xiàng)l件的許可的情況下,手術(shù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折為骨科業(yè)界所共識(shí)[3-4]。作者2009年1月～2012年3月采取PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者45例,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例。男22例,女16例;年齡59～92歲,平均75歲。致傷原因均為摔傷,左側(cè) 22例,右側(cè) 23例。骨折按 Evans-Jensen分型(Ⅰ型 11例,Ⅱ型8例,Ⅲ型8例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例)。內(nèi)科合并癥:心血管系統(tǒng)疾病10例(主要為冠心病,高血壓),呼吸系統(tǒng)疾病(慢性支氣管炎)4例,糖尿病5例,合并其他骨折4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院前行皮牽引制動(dòng),完善術(shù)前檢查,治療內(nèi)科并發(fā)癥,于入院后3～7天d手術(shù),一般選擇腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉成功后,仰臥于手術(shù)牽引床上,內(nèi)收內(nèi)旋牽引閉合復(fù)位,“C”型臂機(jī)檢測(cè)至正側(cè)位復(fù)位成功,于大轉(zhuǎn)子頂端向上做長(zhǎng)約6 cm縱向切口,暴露大轉(zhuǎn)子頂端,在大轉(zhuǎn)子頂端開口并插入導(dǎo)針,擴(kuò)髓器擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口,將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的PFNA主釘手動(dòng)推入股骨近端髓腔,注意螺旋刀片插入應(yīng)在股骨頸下半中點(diǎn)位置,確定股骨髓內(nèi)釘深度合適后調(diào)整前傾角。經(jīng)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔引導(dǎo)向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚,沿導(dǎo)針在瞄準(zhǔn)器保護(hù)下打入適當(dāng)長(zhǎng)度的股骨頸內(nèi)的螺旋刀片,之后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘,拆除瞄準(zhǔn)器和手柄后,擰入尾釘,再次透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意及內(nèi)固定在位,沖洗切口,逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,48 h內(nèi)拔出引流管,第2天鼓勵(lì)患者坐起,第3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉,床上鍛煉髖,膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1～2周可視患者情況及內(nèi)固定牢固程度讓其盡早下床行不負(fù)重活動(dòng),并根據(jù)X線骨折愈合情況逐漸過(guò)渡到部分負(fù)重,完全負(fù)重活動(dòng),對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位不滿意、全身情況差及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,應(yīng)延遲下地負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為40～90 min,平均50 min,術(shù)中出血50～250 mL,平均100 mL。其中有38例隨訪～12個(gè)月,平均6.5個(gè)月,無(wú)1例死亡。X線片顯示骨折均一期愈合,愈合時(shí)間3～6個(gè)月,無(wú)傷口感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及骨切割,髖內(nèi)翻等發(fā)生。療效參照Harris功能評(píng)分,其中優(yōu)23例、良12例、可 3例,優(yōu)良率92.1%。

3 討 論

目前用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式主要分為髓外內(nèi)固定系統(tǒng)和髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)兩種,而對(duì)于治療方式的選擇仍存在很大爭(zhēng)議,常用的內(nèi)固定是DHS(加壓滑動(dòng)鵝頭釘),是一種髓外內(nèi)固定系統(tǒng),其設(shè)計(jì)可以對(duì)骨折端產(chǎn)生動(dòng)力加壓,促進(jìn)骨折愈合,在臨床上取得了一定的治療效果[5]。但缺點(diǎn)也十分明顯:①DHS是偏心固定,骨折端作用于內(nèi)固定物的力臂長(zhǎng),使內(nèi)固定物張力性損傷增多,內(nèi)固定后失敗的機(jī)會(huì)增加。②抗旋轉(zhuǎn)力量不足。③術(shù)中出血量大,創(chuàng)傷大。對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,這些缺點(diǎn)尤為明顯。鋼板承受應(yīng)力大,易造成股骨頭切割或鋼板的彎曲斷裂,術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥,術(shù)后也無(wú)法早期進(jìn)行功能鍛煉。

髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA在設(shè)計(jì)上克服了髓外內(nèi)固定系統(tǒng)的缺點(diǎn),具有以下優(yōu)勢(shì):①PFNA更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì):其髓內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)軸線更靠近人體中心,對(duì)于不穩(wěn)定性骨折在抗剪力于抗扭轉(zhuǎn)時(shí)明顯好于髓外固定系統(tǒng)。PFNA可以直接固定上移的大轉(zhuǎn)子,并將負(fù)重后骨折端的剪力由髓內(nèi)釘傳遞至股骨干,避免應(yīng)力集中,從而減少了應(yīng)力遮擋造成的骨折等并發(fā)癥[6]。②PFNA設(shè)計(jì)了螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的螺釘固定方式,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者一般都伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,PFNA的螺旋刀片是敲入而非旋入,其末端寬大的刀面增加了接觸面積,從而盡可能多的壓縮周圍骨質(zhì),使股骨頭頸橫切面形成四邊形的骨質(zhì)隧道,并與骨質(zhì)緊密結(jié)合,且刀片可以自動(dòng)鎖定,顯著提高了抗切出能力,有對(duì)PFNA的生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示:螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000N的應(yīng)力,較傳統(tǒng)螺旋固定系統(tǒng)抗剪力明顯提高[7-9]。③PFNA是微創(chuàng)固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)更合理,主釘具有6°外偏,以便從大轉(zhuǎn)子頂部插入,遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定,盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì),不需要擴(kuò)髓,使PFNA插入更方便[10]。術(shù)中不需要對(duì)骨折端軟組織及骨膜進(jìn)行剝離,并充分利用骨折周圍軟組織的夾板作用對(duì)碎骨片進(jìn)行復(fù)位,保護(hù)了骨折端的生物環(huán)境,符合微創(chuàng)手術(shù)原則,利于骨折愈合。而且,PFNA手術(shù)操作安全性較高,并配有精確的導(dǎo)航定位,自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定,操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,出血少,縮短手術(shù)時(shí)間,患者手術(shù)耐受性好,PFNA的這些設(shè)計(jì)和優(yōu)點(diǎn)更適用于老年骨質(zhì)疏松的骨折患者。

并發(fā)癥分析及注意事項(xiàng):PFNA的并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)中,如入點(diǎn)偏離、大粗隆劈裂、骨折塊分離、股骨頸股骨干骨折及螺旋刀片位置不良等,多為操作不當(dāng)所致。因此,應(yīng)用PFNA手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意:①盡量?jī)?nèi)收內(nèi)旋閉合牽引復(fù)位,由于螺旋刀片不具備拉力螺釘?shù)募訅鹤饔?因此置入前需獲得良好的復(fù)位位置,股骨小結(jié)節(jié)骨折移位不需要強(qiáng)行復(fù)位固定。②術(shù)前需測(cè)量股骨髓腔,選擇合適髓內(nèi)釘,過(guò)細(xì)可導(dǎo)致髓內(nèi)釘在髓腔擺動(dòng),致股骨切割,造成再骨折;過(guò)粗導(dǎo)致手術(shù)插入困難,可導(dǎo)致失血過(guò)多,手術(shù)時(shí)間加長(zhǎng)。③開口進(jìn)針要準(zhǔn)確,開口偏前或偏后均會(huì)導(dǎo)致螺旋刀片于股骨頭頸的位置及髓內(nèi)釘在髓腔位置的改變,導(dǎo)致PFNA生物力學(xué)的改變,偏內(nèi)可導(dǎo)致力臂過(guò)度內(nèi)移,外側(cè)張應(yīng)力增加,偏外可導(dǎo)致力臂過(guò)度外移,內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力,增加怎加手術(shù)失敗的機(jī)率。④術(shù)中應(yīng)反復(fù)透視確定股骨頸導(dǎo)針的正確位置,位于股骨頸中下1∶3部分,達(dá)到股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm,側(cè)位上在股骨頸的正中位,同時(shí)注意頸干角是否正常,應(yīng)避免內(nèi)翻位打入螺旋刀片。⑤避免用于年輕骨質(zhì)良好的患者,因其可導(dǎo)致螺旋刀片打入困難,股骨頸、頭骨折,股骨頭頸壓力增高,增加股骨頭壞死機(jī)率,并且螺旋刀片與骨質(zhì)錨合力強(qiáng),取出困難。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病的惡化可危及患者生命,PFNA既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的理念,由體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓,從而提高患者生活質(zhì)量及減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此認(rèn)為PFNA是目前治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折,特別是骨質(zhì)疏松的老年患者的理想內(nèi)固定材料。

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