顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎體后緣離斷癥

董曉光,焦峰,紀(jì)玉清,周秉文,張強(qiáng),胡濤

(山東省青島市骨傷科醫(yī)院脊柱一科,山東青島 266000)

腰椎椎體后緣離斷骨塊后突壓迫刺激硬膜囊神經(jīng)根,產(chǎn)生腰痛和下肢神經(jīng)癥狀,此種病變臨床亦非少見,文獻(xiàn)諸多報(bào)道[1-3]。治療多采用經(jīng)椎板間隙開窗減壓后突骨塊去除術(shù)。我科自 2006年 3月至 2009年 10月采用顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎椎體后緣離斷癥患者 37例取得滿意療效,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例患者中,男性 21例,女性 16例;年齡19～42歲,平均 28.8歲。病程 3個(gè)月～6年,平均 18個(gè)月。所有患者均有不同程度的腰痛并伴有下肢根性疼痛。查體均有皮膚感覺異常,直腿抬高試驗(yàn)均小于 45°。所有病例均為單節(jié)段病變并且為一側(cè)的癥狀與體征。常規(guī)行正側(cè)、過伸、過屈位 X線片、M RI及 CT薄層掃描,確定診斷并判斷椎體后上緣還是后下緣離斷,證實(shí)腰椎無失穩(wěn)。選擇的患者中 L3～4間隙 3例,患側(cè)膝反射均較對(duì)側(cè)明顯減弱。L4～5間隙 12例,其中 8例患者背伸肌力較對(duì)側(cè)減弱。L5S1間隙 22例,有 11例患側(cè)跟腱反射較對(duì)側(cè)減弱,7例患側(cè)跟腱反射未引出。所有患者均在我科進(jìn)行至少 15 d的嚴(yán)格保守治療,應(yīng)用脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物配合推拿、針灸、牽引等治療,經(jīng)治療后癥狀改善均不明顯。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻,俯臥腰橋,輕度屈髖屈膝以加大椎板間隙。常規(guī)顯微內(nèi)窺鏡[4]操作顯露病變椎板間隙和椎板下緣、黃韌帶及下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣,用刮匙于椎板下剝離黃韌帶,Kerrison鉗咬除部分椎板和黃韌帶,神經(jīng)剝離子探查、顯露硬膜囊和神經(jīng)根。仔細(xì)分離受壓神經(jīng)根,拉鉤牽開保護(hù),顯露突出物,探查發(fā)現(xiàn)壓迫均為硬的骨性突出,若靜脈叢出血較多,可使用軟綿片壓迫止血。切開后縱韌帶和纖維環(huán),切除髓核組織。根據(jù)術(shù)前影像資料提示離斷來自椎體的上緣或下緣,向頭側(cè)或尾側(cè)輕微調(diào)整工作管道以便更清楚和全面的顯露后突的骨塊。自椎間隙沿椎體上下緣應(yīng)用 Kerrison鉗咬除骨塊,如果工作套筒妨礙 Kerrison鉗操作,使用特制的角度小骨鑿鑿斷后突骨塊并推向椎間隙,髓核鉗取出。檢查神經(jīng)根張力,要求減壓后神經(jīng)根活動(dòng)度達(dá)到 5 mm以上,確定壓迫解除。常規(guī)沖洗止血,關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

37例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間為 40～85min,平均 56min。術(shù)中出血量 20～80mL,平均 50mL。術(shù)后應(yīng)用脫水藥物及小劑量激素1 d,術(shù)后 3～7d佩戴腰圍下地活動(dòng)。37例患者術(shù)后癥狀均明顯改善,術(shù)后患者查 CT,顯示突出髓核、椎體后緣骨性致壓物切除,神經(jīng)根減壓。

隨訪 18～36個(gè)月,平均 25.4個(gè)月。37例患者中 2例患者術(shù)后殘留腰痛癥狀,其中來自 L3～4間隙 1例,L4～5間隙 1例,經(jīng)過腰背肌鍛煉結(jié)合理療并口服非甾體類藥物,于 6周內(nèi)癥狀逐漸緩解。3例患者足背伸肌力較術(shù)前無改善。1例患者(L5、S1間隙)于術(shù)后 13個(gè)月再次出現(xiàn)腰腿痛,查體結(jié)合影像檢查確定為間盤組織再突出、減壓不徹底。給予系統(tǒng)的保守治療無效,行開放手術(shù)。 37例患者采用改良的 Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定,優(yōu) 26例,良 8例,可 2例,差 1例,優(yōu)良率為 91.9%。

3 討 論

腰椎椎體后緣離斷癥,發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病為青少年時(shí)椎體后緣軟骨板薄弱區(qū)受到應(yīng)力發(fā)生破裂,髓核經(jīng)破裂的軟骨板進(jìn)人椎體與軟骨板間,逐漸形成邊緣性軟骨結(jié)節(jié),骨骺被擠向后方突人椎管。骨骺可與椎體分離,骨化形成椎體后緣小骨塊。由于破裂的軟骨板骨化后硬度較大,突向椎管后方導(dǎo)致硬膜囊或神經(jīng)根受壓,癥狀多較重,非手術(shù)治療效果較差,多行手術(shù)治療。臨床報(bào)道傳統(tǒng)的開放手術(shù)可取得滿意的神經(jīng)減壓效果,但對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較大。隨著顯微內(nèi)窺鏡下腰椎手術(shù)操作熟練和技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大,已用于多種腰椎間盤突出、椎管狹窄等治療[6,7]。顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎體后緣離斷癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短及恢復(fù)正常工作快的優(yōu)點(diǎn),可有效摘除后突骨塊,有效地進(jìn)行神經(jīng)減壓。腰椎后結(jié)構(gòu)破壞少,降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)的可能性,特別是青年患者,不必附加融合內(nèi)固定,減少了遠(yuǎn)期臨近節(jié)段退變的發(fā)生。

顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療本病過程中,應(yīng)該注意以下事項(xiàng)。a)腰椎體后緣離斷骨塊后突導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓及硬膜頂壓較為劇烈,顯微內(nèi)窺鏡工作套管操作空間有限,粗暴牽拉神經(jīng)根及硬膜有導(dǎo)致神經(jīng)損傷、硬膜破裂的危險(xiǎn),術(shù)中應(yīng)操作輕柔,減少神經(jīng)侵?jǐn)_,逐步松解神經(jīng)根及硬膜。b)對(duì)于椎體后緣骨塊的處理,術(shù)中先行突出椎間盤組織切除,然后探查后突骨塊。視骨塊的大小、位置、病理類型、與硬膜囊及神經(jīng)根的關(guān)系做進(jìn)一步處理。與椎體無骨性連接、后突骨塊能用神經(jīng)剝離子推動(dòng)的,則將骨塊切除;骨塊突出椎管內(nèi)較深,造成硬膜囊或神經(jīng)根受壓,則將骨塊鑿除;對(duì)于不造成硬膜囊、神經(jīng)根受壓,同時(shí)與椎體骨連接緊密,用神經(jīng)剝離子不能推動(dòng)的骨塊則不需要處理。

本組隨訪結(jié)果顯示腰椎單節(jié)段病變,單側(cè)肢體癥狀,影像學(xué)檢查排除腰椎失穩(wěn)選擇顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎椎體后緣離斷癥,能夠切除后緣離斷的骨性致壓物,達(dá)到減壓的目的,且具有創(chuàng)傷小、出血少及治療周期短的優(yōu)點(diǎn),可在臨床推廣。

[1] 陳仲強(qiáng),黨耕町,張風(fēng)山.腰椎椎體后緣離斷癥[J].中華骨科雜志,1996,16(12)：750-752.

[2] Laredo JD,Bard M,Chretien J,et al.Lumbar posteriormarginal intraosseous cartilaginous node[J]. Skeletal Radiollogy,1986,15(2)：201-209.

[3] 王全平,陸裕樸,李明全,等.腰椎軟骨板破裂癥 [J].中華骨科雜志,1994,14(3)：195-197.

[4] 鎮(zhèn)萬新,王育才,馬樂群,等.脊柱后路顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎盤突出癥 [J].中華骨科雜志,1999,19(8)：460-462.

[5] Macnab I.Negative disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5)：891-903.

[6] Yagi M,Okada E,Ninomiya K,et al.Postoperative outcome after modified unilateral-approach microendoscopic midline decompression fordegenerative spinal stenosis[J].J Neurosurg Spine,2009,10(4)：293-299.

[7] Castro MM,Bravo RJ,Casal MR,et al.Midterm outcome after microendoscopic decompressive laminotomy for lumbar spinal stenosis：4-year prospective study[J].Neurosurgery,2009,65(1)：100-110.