鼻內鏡下手術治療慢性鼻竇炎臨床療效分析

湖北省洪湖市人民醫(yī)院 （洪湖433200） 鄧向麗 劉 濤 劉伏嬌 葉森林 張 華 鐘 欣

慢性鼻竇炎（CRS）是一類常見的鼻腔粘膜的慢性炎癥，在人群中的發(fā)病率為1%～2%，系急性鼻竇炎反復發(fā)作或治療不徹底、全身抵抗力低下等引起。我院自2008年3月至2009年8月采取鼻內鏡下手術治療慢性鼻竇炎患者126例，現將觀察結果報道如下。

臨床資料

1 一般資料 126例慢性鼻竇炎患者，男83例，女43例；年齡18～65歲，平均35.6歲；病程3個月至23年，平均12.8年；按照1997年中華醫(yī)學會耳鼻喉科學會海口會議制定的慢性鼻竇炎臨床分期標準［1］進行臨床分期和分型，其中I型78例（包括I期41例，II期22例，III期15例），II型39例（包括I期21例，II期14例，III期4例），III型9例。

2 手術方法 根據患者全身和局部狀況選擇局部麻醉或全身麻醉。①切口選擇：在中鼻甲前端的鼻腔外側壁從前上向后下呈弧形切開黏骨膜，中鼻道伴發(fā)有息肉時，需將上述切口沿中鼻甲前緣內側延長可達中鼻甲前下緣。②分離中鼻道黏膜并切除鉤突：鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下（水平部）附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內側剝離，使其僅上、下兩端與鼻腔外側壁相接。用中甲剪刀或不同角度的篩竇咬切鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。③切除篩泡：用鼻中隔剝離子、沿切口分離中鼻道黏膜暴露篩泡。篩泡暴露后，用剝離子輕壓便可進入，亦可用銳利直鉗直接咬開篩泡，用力要適當，否則可將其外后側紙樣板損傷。④清理前組篩房：清理范圍包括上達額竇底與中篩房頂相連續(xù)，外達紙樣板與中篩房區(qū)紙樣板相連續(xù)，前達額突內側面。通常使用70°鼻內鏡配合75°大開口息肉鉗，清理前上篩房時注意勿誤傷淚囊和鼻淚管。還應注意避免損傷沿前篩房頂顱底走行的篩前動脈。⑤清理后組篩房：用不同角度的篩竇咬切鉗沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前開放眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。應注意勿向外損傷眶紙樣板和向上傷及顱前底，勿損傷后篩竇上外側壁處視神經管隆突。⑥開放探查額竇：如額竇阻塞，使用70°內鏡，找到額竇開口并行開放，開放范圍約5mm。⑦開放探查上額竇：如上頜竇口阻塞使用30°內鏡，找到阻塞上頜竇口并開放，開放范圍約1cm。⑧開放蝶竇：經蝶竇自然孔開放蝶竇，在上鼻甲肥厚或蝶篩隱窩狹窄的情況下，可將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然孔開放良好，則不必擴大開放，否則，可用不同角度的篩竇咬切鉗向內、向前下擴大蝶竇自然孔。⑨術腔填塞：對于術中出血少，術腔潔凈的患者，選用涂有抗生素軟膏的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布、膨脹海綿等填塞術腔；而術中出血較多，術腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，但應根據出血活動度掌握填塞的松緊度，并嚴格記錄填塞物的數量，以備術后清理術腔時對照。⑩術后處理：術后48～72h取出鼻腔填塞物，3d后開始清理術腔，每天用1%麻黃素的卡因棉片收縮鼻腔偽膜。術后均靜脈給予抗炎、止血藥物。鼻腔局部應用皮質類固醇激素－雷諾考特鼻噴劑，每日2次，每次1噴。出院后定期復診，鼻腔內鏡清理，術后1個月，每周內鏡清理1次，以后視術腔情況每2～3周清理1次，3個月后，每月門診內鏡清理1次，6個月后1～2個月不定期隨診1次。

3 療效評價標準［1］治愈：臨床頭痛、鼻塞、流涕等癥狀消失，鼻內鏡檢查竇口開放良好、竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉：以上臨床癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：以上臨床癥狀無改善，鼻內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

4 結 果 ①療效：本組126例患者手術均獲成功，成功率為100%，術后進行為期2年的隨訪觀察，治愈64例，好轉42例，無效20例，總有效率為84.1%。②并發(fā)癥：本組術后并發(fā)鼻腔粘連6例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，包括篩前動脈斷裂1例，眶周瘀血5，其中4為紙板損傷（1例出現眶內血腫，2例為眼瞼瘀血，1例無癥狀），1例為鼻淚管損傷，出現溢淚，并發(fā)癥全部二期手術治療痊愈。③隨訪：術后隨診6～24個月，鼻部并發(fā)癥為術后鼻腔黏連6例，黏連部位主要發(fā)生在中鼻甲與鼻中隔或鼻腔外側壁，同時行下鼻甲部分切除術的患者主要為下鼻甲與鼻中隔黏連。

討 論

功能性內窺鏡鼻竇外科是當代治療急、慢性鼻竇炎的鼻外科新技術，其最基本的出發(fā)點就是在徹底清除病變的基礎上，重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復鼻腔、鼻竇粘膜形態(tài)及生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎，并依靠鼻腔和鼻竇粘膜自身生理功能的恢復去抵御外界致病菌的侵襲以防止病變的復發(fā)［2］。即通過小范圍或局限性的手術解決廣泛的鼻竇病變，將傳統(tǒng)的根治性手術或破壞性手術進步為功能性的手術，本文采用鼻內鏡下手術治療慢性鼻竇炎患者126例，經隨診兩年，其總有效率達80%以上，治療效果較為理想。

氣流進入鼻腔后首先沖擊的是中鼻甲和中鼻道這一區(qū)域，即前組篩區(qū)。因此，這一區(qū)域是最易受到細菌、病毒、變應原、污染顆粒攻擊的部位，受累的機會最多。前組篩竇的炎癥發(fā)病率最高，也是其他鼻竇的病源點。前組篩竇的感染可通過鼻額管累及額竇，向后累及中、后組篩竇，向外累及上頜竇。過去認為不可逆轉的上頜竇炎、額竇炎，若行手術清除前組篩竇的病灶，恢復正常的鼻竇通氣與引流，各鼻竇的炎癥可以消散或恢復［3］。因此，我們在具體實施功能性內窺鏡鼻竇手術的過程中，其重點為篩竇手術。另外，行鼻內鏡下手術前應詳細詢問病史，做好相關術前常規(guī)檢查（包括血尿常規(guī)、凝血酶系、肝腎功能、血糖、心電圖、X線胸片、鼻部CT平掃和冠狀位掃描、鼻內窺鏡檢查等，對于年齡較大患者行心超及24h動態(tài)心電圖檢查），排除禁忌證。術前做好預防和止血的準備，術中可能出現術區(qū)大出血或難止性出血情況，影響手術視野而終止手術，手術時予充分止血治療。術者應明確鼻竇特異解剖，術前進行仔細認真的影像診斷分析（包括病變部位、危險部位的變異），術中應盡量保存竇內黏膜避免骨面露出達到早期上皮化；手術器械主要使用咬鉗，要盡量開大引流通道，嚴禁用鉗子強行撕拉黏膜和間隔；術中以中鼻甲和上鼻甲為標志，故手術時要盡量保留中鼻甲；術中最好不要包扎眼部，以便及時看到眼瞼淤斑、眼瞼下垂、突眼、瞳孔變化等，這些都是進入眶內的指征［4－5］。本組所有患者根據上述相應情況；術后進行半臥位和冷敷處理后，只有6例患者發(fā)生鼻腔粘連，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，分析其原因，可能與術前抗感染治療不徹底、術中鼻腔異常結構處理不合理及術后換藥不及時有關，經凡士林紗條填塞鼻腔后好轉。

總之，慢性鼻竇炎采用鼻內窺鏡下手術治療效果較為理想，但加強術后護理管理對降低術后并發(fā)癥的發(fā)生非常必要，經結合本文，手術者應具備良好的解剖學基礎，并熟練掌握其生理功能，術前及術中隨時CT及內窺鏡仔細觀察識別鼻竇各結構的解剖變異，注意術前、術后抗生素及激素的正規(guī)應用，同時做好術后定期鼻內鏡隨診。

［1］ 中華醫(yī)學會耳鼻喉分會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準［J］.中華耳鼻喉科雜志，1998，46（3）：6.

［2］ 劉衛(wèi)紅，陳望燕.藥物聯合半導體激光照射在鼻竇疾病圍手術期中的治療作用［J］.中國激光醫(yī)學雜志，2010，16（1）：124－125.

［3］ 姚 晶.鼻竇內鏡手術治療慢性鼻竇炎與鼻息肉的護理［J］.常州實用醫(yī)學，2010，13（6）：67－68.

［4］ 鞏佑民.鼻內鏡手術治療鼻竇炎106例體會［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37（2）：234－235.

［5］ 張念凱，李 娜.鼻內鏡手術后病情遷延原因的探討［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，10（10）：609－610.