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    腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎107例

    2012-04-12 22:53:24陜西省蒲城縣醫(yī)院外一科蒲城715500郭育鵬薛小飛張文杰祿韶英
    陜西醫(yī)學(xué)雜志 2012年2期
    關(guān)鍵詞:下腹系膜盲腸

    陜西省蒲城縣醫(yī)院外一科 (蒲城715500) 郭育鵬 薛小飛 張文杰 祿韶英

    經(jīng)過20多年的發(fā)展,腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)已經(jīng)成為治療闌尾炎的首選方法[1],但是急性化膿性闌尾炎因病史不同,闌尾病理改變差異較大,手術(shù)的復(fù)雜性比慢性闌尾炎明顯增加。手術(shù)者往往面對闌尾周圍組織腫脹包裹,既往慢性炎癥所導(dǎo)致的闌尾周圍組織粘連,闌尾不易尋找,闌尾壞疽不易夾持,術(shù)中術(shù)后出血,闌尾取出困難等一系列問題[2]。術(shù)后刺口感染,腹腔殘留膿腫,闌尾殘端瘺等并發(fā)癥也時有發(fā)生。我們從2007年11月至2010年10月共施行急診LA手術(shù)107例,現(xiàn)就LA治療急性闌尾炎特別是急性化膿性闌尾炎的手術(shù)方法與技巧,報道如下。

    臨床資料

    1 一般資料 本組107例中男57例,女50例,年齡13~89歲,平均年齡37.89歲。大多數(shù)都有典型的右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史,本次發(fā)病4~72h,23(21.9%)例有1次以上慢性發(fā)作史。術(shù)前65例彩超提示闌尾增粗,直徑0.8~2.0cm,5例提示為闌尾周圍膿腫,另有3例提示為右下腹混合性包塊。全組均經(jīng)手術(shù)及病理證實為急性闌尾炎38例、急性化膿性闌尾炎32例、壞疽穿孔慢性闌尾炎9例、慢性闌尾炎急性發(fā)作23例,另有闌尾周圍膿腫5例,其中兩例術(shù)中及術(shù)后病理并未找到闌尾組織。

    2 手術(shù)方法 ①全部病人采用全麻,首先行臍部穿刺建立氣腹,維持氣腹壓力11~15mmHg,在臍部置入10mm Trocar,進行腹腔鏡探查,探明腹腔情況及闌尾病變后,分別于臍水平右鎖骨中線、下腹正中恥骨聯(lián)合上方5cm分別穿刺10mm、5mm Trocar。如果探查時發(fā)現(xiàn)腹腔粘連較重,或闌尾為后位且粘連或被大網(wǎng)膜等組織包裹不易顯露,則根據(jù)情況先在非粘連部位置入Trocar,并根據(jù)情況利用剪刀、電鉤、分離鉗等器械分離粘連,輔助探查,再置入另一個Trocar。如果腹腔內(nèi)有膿液則首先吸除,并用少量溫生理鹽水作局部沖洗。②探查結(jié)束后,調(diào)整手術(shù)床,患者取頭低足高、左傾15度體位,利用吸引器頭或分離鉗鈍性分離闌尾周圍粘連進一步暴露闌尾,必要時利用單極電剪刀,分離腹腔或回盲部周圍粘連,顯露闌尾,分離粘連,游離闌尾和系膜,用血管夾夾閉或絲線結(jié)扎等方法處理闌尾系膜后切斷,同樣方法處理闌尾根部,距結(jié)扎處0.5cm切斷闌尾,電凝闌尾殘端粘膜。術(shù)中根據(jù)闌尾病理改變不同,采取不同方法取出闌尾,若闌尾較細系膜無明顯水腫,可通過10mm Trocar取出;若闌尾水腫增粗或壞疽、穿孔,則將闌尾放入標(biāo)本袋中取出。若闌尾或系膜腫脹明顯無法取出,則在標(biāo)本袋中用剪刀將其沿闌尾長軸剪成條狀,分別取出。取出闌尾后用生理鹽水沖洗術(shù)野,再次檢查闌尾殘端,明確無出血后釋放氣腹,關(guān)閉切口。如果闌尾周圍炎癥嚴(yán)重、滲出較多,則放置引流管。

    3 結(jié) 果 3例因手術(shù)難度大采用4孔法,4例闌尾周圍膿腫組織粘連較重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),其余手術(shù)均采用三孔法完成手術(shù),有11例病人術(shù)后在回盲部或盆腔右側(cè)放置引流管,術(shù)后3d內(nèi)拔除。術(shù)后102例穿刺口甲級愈合;紅腫3例,右側(cè)腹壁刺口化膿性感染2例,經(jīng)積極的局部清創(chuàng)換藥處理后在2周內(nèi)痊愈。全部病例均于術(shù)后6~12h后下床活動,1d后開始飲水,通氣后進食。住院3~14d,平均5.69d。

    討 論

    急性闌尾炎一旦明確診斷,應(yīng)該積極手術(shù)治療,但是手術(shù)決策往往受到病人意愿以及其社會、生理背景等因素干擾,急性闌尾炎因患者就診時機不同,治療經(jīng)過不同,到迫不得已接受手術(shù)時,闌尾局部病變已相當(dāng)復(fù)雜。病理改變多變,特別是合并闌尾化膿,慢性闌尾炎急性發(fā)作,闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫等病理因素時,給手術(shù)操作帶來困難,如果手術(shù)中處理不當(dāng)術(shù)后可發(fā)生各種并發(fā)癥[3-4]

    1 Trocar位置及數(shù)量的選擇 腹腔鏡闌尾手術(shù)時一般采用3孔法,近年來也有人嘗試單孔腹腔鏡法切除闌尾,但根據(jù)我們的經(jīng)驗對于急性化膿性闌尾炎,最好采用3孔法,因為急性闌尾炎闌尾病變復(fù)雜,3孔法易于掌握,而且不需要增加特殊的器械,易于在基層醫(yī)院開展。攝像頭一般都經(jīng)臍部的Trocar進入,而兩個操作孔可以選擇恥骨聯(lián)合上+左下腹,臍和恥骨聯(lián)合連線3等分處兩孔或恥骨聯(lián)合上+右下腹等多種組合,本組大部分手術(shù)采取臍+恥骨聯(lián)合上+右下腹的3孔組合,固定的Trocar位置便于同一組手術(shù)醫(yī)師盡快掌握該技術(shù),縮短學(xué)習(xí)曲線。另外,右下腹的刺口在必要時可以很方便的放置引流管,當(dāng)闌尾位于盲腸后位不易尋找時也可以經(jīng)過右側(cè)腹部的Trocar放入攝像頭,幫助尋找闌尾。

    2 尋找闌尾的方法 通常在腹腔鏡下闌尾都比較容易尋找,我們的經(jīng)驗是闌尾根部一般固定,所以在結(jié)腸帶引導(dǎo)下先尋找闌尾根部,能大大減少尋找闌尾的時間,但是在下列情況尋找和游離闌尾需要一定的技巧:①局部炎癥太重,闌尾被大網(wǎng)膜包裹,可以用分離鉗和吸引器緊貼回盲部進行分離,若為慢性炎癥所致粘連可以用接電極的剪刀電凝或剪開,個別情況需同時切除部分大網(wǎng)膜組織。②闌尾為盲腸后位并與盲腸或側(cè)腹壁粘連,盲腸脹氣明顯。因為脹氣的盲腸遮擋,闌尾很難顯露,往往需要剪開盲腸周圍的腹膜,先游離盲腸?;蛘咴谧笙赂果?zhǔn)宵c對稱位置置入第四個Trocar,用分離鉗輔助牽拉回盲部,幫助顯露闌尾。本組有2例采取這種方法顯露闌尾,其中1例為漿膜下闌尾,并且已經(jīng)發(fā)生壞死。

    3 闌尾系膜及殘端的處理 闌尾殘端及系膜可以應(yīng)用縫線結(jié)扎,血管夾、鈦夾或生物夾鉗夾等方法處理后切斷,若闌尾局部炎癥明顯,闌尾增粗,系膜肥厚,可以從闌尾尖端開始用電凝剪或鉤緊貼闌尾切斷系膜,然后用自制的圈套線套扎闌尾根部,再切斷。在切斷闌尾之前最好用縫線結(jié)扎或鈦夾鉗夾阻斷闌尾遠端,因為急性闌尾炎,闌尾腔中往往有糞石或膿液。如果闌尾根部穿孔,回盲部水腫明顯,無法結(jié)扎或鉗夾,則需要在腔鏡下行荷包縫合或8字縫合關(guān)閉闌尾殘端。

    4 闌尾的取出技巧 LA術(shù)中如何取出闌尾往往是個挑戰(zhàn),因急性闌尾炎闌尾多腫脹增粗,系膜水腫增厚,闌尾腔內(nèi)積膿或充滿糞石,張力增高,直徑多超過1cm,很難從Trocar中直接取出,而且組織較脆,若強行取出易致闌尾破潰,膿液溢出,造成穿刺口感染[2,5]。術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況采取不同方法取出闌尾:①如闌尾及系膜水腫不明顯,可從Trocar中直接取出,或經(jīng)過長的轉(zhuǎn)換鞘取出,避免化膿闌尾與穿刺口直接接觸,減少了穿刺口的感染幾率。②若闌尾腫脹較輕,但系膜明顯肥厚者,可在切除闌尾后用剪刀剪掉肥厚的系膜,分別取出。③急性化膿性闌尾炎,闌尾高度腫脹、腔內(nèi)積膿或有大塊糞石者,應(yīng)先將闌尾放入標(biāo)本袋,縱行剖開闌尾,并裁剪層條狀,吸除膿液,用分離鉗夾碎糞石,再將標(biāo)本袋托出刺口,分次取出。本組103例經(jīng)上述方法均順利取出闌尾,此方法有造成腹腔及刺口二次污染的可能,應(yīng)謹慎選擇,精細操作。

    腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)具有闌尾易尋找,顯露充分,沖洗徹底,切口感染率低等優(yōu)點,減少了因腹盆腔內(nèi)膿液積聚所致的腹盆腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。隨著術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累,該手術(shù)既能達到微創(chuàng)的效果,又能最大限度地避免污染,減少術(shù)后并發(fā)癥,減少平均住院日,而且不增加病人總體住院費用。

    [1] 郭培明,吳學(xué)君,梁維強,等.開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)初期33例體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,1999,5(4):66-68.

    [2] 王旺河,王志凱,田 鵬,等.化膿性闌尾炎腹腔鏡治療的方法與技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):889-890.

    [3] 李 波,胡三元,張 強,等.局部腹腔內(nèi)沖洗在腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):224.

    [4] 鄭靈芝,陳彬彬,諸溢揚.老年婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實用老年醫(yī)學(xué),2006,20(4):273-274.

    [5] 戎禎祥,劇永樂,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對比分析[J].中國實用外科雜志,2004,24(9):560-561.

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