PFLCP與 PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

李光旭,楊明貴,馬健,李德勝,周秩華

(重慶永川區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 200433)

隨著社會(huì)人口老齡化及老年骨質(zhì)疏松的日益嚴(yán)重,老年股骨粗隆間骨折成增加趨勢[1],長期臥床導(dǎo)致肺炎、深靜脈血栓、褥瘡、畸形、骨質(zhì)疏松加重等并發(fā)癥,早期手術(shù)內(nèi)固定治療能明顯減少并發(fā)癥,降低病殘率和病死率,對股骨粗隆間骨折術(shù)式選擇髓內(nèi)固定還是髓外固定目前仍然存在爭議[2,3]。本文探討分析兩種目前較多采取的股骨近端鎖定加壓接骨板 (proximal femurlockingcompression plate, PFLCP)及股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation blade,PFNA)兩種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從 2008年 7月至 2011年 10月,收治股骨粗隆間骨折 56例,隨機(jī)分為兩組,一組采用 PFLCP內(nèi)固定,另一組采用 PFNA內(nèi)固定。a)PFLCP組：共 28例,男 13例,女 15例;年齡 45～85歲,平均 68.5歲。骨折按 Evans分型,Ⅰ型 2例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型 10例,Ⅳ型 7例,Ⅴ型 4例。采用Singh分級評定骨質(zhì)量：Ⅵ級 5例,Ⅴ級 8例,Ⅳ級 12例,Ⅲ級 3例。合并糖尿病 2例,高血壓 9例,冠心病 2例,低蛋白血癥 2例。受傷至入院時(shí)間 2～24 h,平均 6 h。b)PFN A組：共 28例,男 14例,女 14例;年齡 43～86歲,平均 67.8歲。骨折按 Evans分型,Ⅰ型1例 ,Ⅱ型 6例 ,Ⅲ型11例 ,Ⅳ型4例,Ⅴ型 6例。采用 Singh分級評定骨質(zhì)量：Ⅵ級 4例,Ⅴ級 9例,Ⅳ級 13例,Ⅲ級 2例。高血壓 10例,冠心病 2例,低蛋白血癥 1例。受傷至入院時(shí)間 2～36h,平均 7h。兩組患者性別、年齡、骨折分型、骨質(zhì)量分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者行術(shù)前各項(xiàng)檢查,患肢下肢皮牽引或骨牽引,患者存在有高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥等內(nèi)科疾病,請相關(guān)科室會(huì)診處理能耐受手術(shù)后安排手術(shù),術(shù)前加強(qiáng)咳痰、肌力、解便等訓(xùn)練,手術(shù)前一天術(shù)前備血(具體根據(jù)術(shù)中情況決定輸血),術(shù)前 30min使用頭孢抗生素一組。

PFLCP組：持續(xù)硬膜外麻醉下患者仰臥位,C型臂 X線機(jī)監(jiān)視下先盡可能閉合復(fù)位成功后維持復(fù)位。距股骨大粗隆頂點(diǎn)遠(yuǎn)端約 3 cm處向遠(yuǎn)端作長約 8～12 cm外側(cè)切口,逐層切開顯露股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì),避免損傷骨膜。對于伴小粗隆骨折分離,在股骨內(nèi)后方找到分離的小粗隆,用一鋼絲穿過小粗隆上髂腰肌止點(diǎn)肌束中間,將小粗隆牽引復(fù)位,鋼絲捆扎固定,選擇合適長度的 PFLCP,手持接骨板及其上的定位導(dǎo)向器,于肌肉下骨膜外向股骨遠(yuǎn)端插入,插入過程中鋼板前后輕輕滑動(dòng)以確認(rèn)其在骨膜外并緊貼骨干前行,確保在骨干正中。通過配套導(dǎo)向器向股骨頭頸內(nèi)打入3枚導(dǎo)針,通過正側(cè)位 C型臂 X線機(jī)透視確保導(dǎo)針在股骨頭頸內(nèi),測量深度并擰入合適長度的鎖定螺釘。因鎖定螺釘無加壓作用,骨折縫隙較大,可先用普通拉力螺釘復(fù)位固定,再上鎖定螺釘。遠(yuǎn)端通過導(dǎo)向器擰入 3～4枚雙皮質(zhì)骨鎖定螺釘即可達(dá)牢固固定。術(shù)畢沖洗切口,逐層縫合切口,置負(fù)壓引流管 1根。

PFN A組：持續(xù)硬膜外麻醉下患者仰臥位,C型臂 X線機(jī)監(jiān)視下閉合牽引整復(fù),對于復(fù)雜骨折,于股骨近端外側(cè)作小切口輔助復(fù)位,或鋼絲捆扎固定。復(fù)位滿意后,于大轉(zhuǎn)子上沿股骨縱形作長約 4～6 cm切口。由大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入導(dǎo)針進(jìn)入股骨髓腔,以空心鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口處,聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針對股骨近端成形,再沿導(dǎo)針插入 PFN A主釘,拔出導(dǎo)針;上近端定位瞄準(zhǔn)器,打入導(dǎo)針致股骨頸中軸偏后下方,測量股骨頸內(nèi)針道長度,股骨外側(cè)皮質(zhì)骨擴(kuò)孔后打入螺旋刀片;再上遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器上入遠(yuǎn)端鎖釘一枚;擰入主釘近端尾帽,徹底沖洗后,放置負(fù)壓引流管 1根,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者圍手術(shù)期使用抗生素 5～7 d;放置負(fù)壓引流 24～48h,術(shù)后 6h后開始使用抗凝治療 3d,并使用下肢氣壓治療,以預(yù)防深靜脈血栓;術(shù)后 2周傷口拆線。術(shù)后麻醉消失開始鼓勵(lì)患者在不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行股四頭肌等長收縮,術(shù)后第 2天開始關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,PFNA組術(shù)后 1周開始部分負(fù)重扶拐鍛煉,并根據(jù) X線片檢查骨痂生長情況,逐漸過渡到完全負(fù)重;PFLCP組根據(jù)術(shù)后 X線片檢查骨折斷端有骨痂出現(xiàn)后開始部分負(fù)重扶拐鍛煉,以后根據(jù)復(fù)查X線片情況決定完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

56例患者均順利完成手術(shù),PFLCP組 28例,患者手術(shù)時(shí)間 53～135 min,平均 82 min;術(shù)中失血 67～340 mL,平均145mL;PFN A組手術(shù)時(shí)間 46～120min,平均 78min;術(shù)中失血 53～370mL,平均 138mL。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)切口 PFLCP組平均 8.9 cm, PFN A組平均 5.1 cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

患者術(shù)后均得到隨訪,平均隨訪 12個(gè)月(8～18個(gè)月)。術(shù)后兩組患者均骨性愈合,平均愈合時(shí)間 PFLCP組為 4.8個(gè)月,PFNA組為4.6個(gè)月,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。下地完全負(fù)重時(shí)間 PFLCP組平均 16.8周,PFN A組平均 9.5周,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PFLCP組 1例出現(xiàn)表淺皮膚感染,2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)退出、股骨大粗隆滑囊炎,其中 1例為老年骨質(zhì)疏松患者伴有小粗隆骨折,1例為 46歲逆轉(zhuǎn)子骨折患者過早下地負(fù)重活動(dòng); PFN A組 2例老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨近端嚴(yán)重粉碎骨折患者,其中 1例頸干角丟失、髖內(nèi)翻、螺釘切出股骨頭,1例下肢輕度短縮、螺釘稍退出。參照 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后功能,即疼痛 44分,功能 47分,畸形 4分,關(guān)節(jié)活動(dòng) 5分,總分 100分。90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,低于 70分為差。PFLCP組優(yōu) 20例,良 5例,可 2例,差 1例,優(yōu)良率為 89.29%;PFNA組優(yōu) 21例,良 5例,可1例,差 1例,優(yōu)良率為 92.85%。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折,多為不穩(wěn)定型骨折,其治療方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等因素。原則上,在患者身體條件允許情況下,盡早采取內(nèi)固定手術(shù)治療,恢復(fù)、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu),縮短臥床時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,盡可能早的恢復(fù)患者功能生活[4]。目前常見的內(nèi)固定物主要有兩大類[5],一類為接骨板系統(tǒng),如動(dòng)力髖螺釘、角鋼板、股骨近端解剖接骨板、股骨近端鎖定接骨板等;另一類為髓內(nèi)針系統(tǒng),如 Gama釘,股骨近端釘?shù)取深惞潭ǚ绞骄嬖隗y關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定物切割、螺釘松動(dòng)退出、斷裂等風(fēng)險(xiǎn),故其最佳內(nèi)固定方式仍然存在爭議和探討。

髓外固定中動(dòng)力髖螺釘、角鋼板、普通股骨近端解剖接骨板等固定對于極不穩(wěn)定股骨近端骨折,螺釘與接骨板之間可能形成松動(dòng)、失效、髖內(nèi)翻,且接骨板與股骨為傳統(tǒng)壓迫接觸、破壞血供,導(dǎo)致骨愈合時(shí)間長、骨不連、功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。PFLCP具有幾大優(yōu)勢：a)股骨近端解剖塑形,不需塑形利用加壓孔就能同股骨近端較好貼合,使用微創(chuàng)技術(shù)不需過多剝離骨膜,影響血供小,利于成骨愈合,骨折愈合時(shí)間較傳統(tǒng)接骨板具有明顯優(yōu)勢;b)股骨頸內(nèi)有 3枚松質(zhì)骨螺釘成“品”型固定,抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng),并且部分接骨板能夠提供 4～6枚螺釘固定,抗拔出力強(qiáng),增加了接骨板的骨間固定強(qiáng)度及抗內(nèi)翻力,尤其對骨折近端粉碎及骨質(zhì)疏松骨折的病例能夠取得滿意療效,與 PFN A內(nèi)固定相比具有明顯的優(yōu)勢;c)螺釘及接骨板之間有螺紋鎖定,具有角固定作用,并形成一個(gè)牢固整體,避免螺釘?shù)乃蓜?dòng)和骨折復(fù)位的丟失、塌陷,即使在骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)里也能獲得較好的把持力[6];d)遠(yuǎn)近端鎖定螺釘和接骨板構(gòu)成的鎖定系統(tǒng),具有內(nèi)夾板作用,將骨上的旋轉(zhuǎn)、壓應(yīng)力和剪切力有效的分散到每一枚螺釘,避免接骨板、螺釘?shù)耐顺觥嗔?維持骨折的復(fù)位,防止髖內(nèi)翻[7];e)手術(shù)操作簡便,易于學(xué)習(xí)掌握,出血量與 PFN A相仿。本研究中PFLCP治療組所有骨折均愈合,髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高。但其中有 2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)退出、股骨大粗隆滑囊炎,其中 1例為老年骨質(zhì)疏松患者伴有小粗隆骨折,1例為46歲逆轉(zhuǎn)子骨折患者過早下地負(fù)重活動(dòng)。分析原因：股骨粗隆間骨折伴有小粗隆骨折分離移位,手術(shù)時(shí)小粗隆復(fù)位不好,股骨矩應(yīng)力傳遞中斷,加上骨質(zhì)嚴(yán)重疏松,螺釘把持力下降,導(dǎo)致螺釘松動(dòng)退出、髖內(nèi)翻;逆轉(zhuǎn)子骨折患者較年輕,螺釘同接骨板鎖定不佳,過早下地負(fù)重,致壓應(yīng)力向骨折端外下傳導(dǎo),應(yīng)力集中,內(nèi)固定為偏心固定,抗疲勞能力較 PFN A弱,致其螺釘移位、髖內(nèi)翻[8,9]。對于逆轉(zhuǎn)子骨折,PFN A中心固定更具有優(yōu)勢[10]。

PFN A治療特點(diǎn)：手術(shù)傷口小,出血少,不破壞骨膜,不影響骨折斷端的血供,利于骨折愈合,減少骨折周圍軟組織的繼發(fā)損傷;寬大的螺旋刀片能夠增強(qiáng)其在股骨頸內(nèi)的把持力和抗剪切力,同時(shí)自動(dòng)鎖定主釘,有效防止股骨近端骨塊的塌陷和旋轉(zhuǎn),降低髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)[11];與 Gama釘一樣為骨折中心固定,分擔(dān)內(nèi)側(cè)承載較外側(cè)接骨板好,更靠近股骨矩,抗彎能力強(qiáng),對小粗隆的完整、復(fù)位與否要求不高;加上遠(yuǎn)端鎖釘,具有股骨近端抗內(nèi)翻、遠(yuǎn)端抗旋轉(zhuǎn)和防短縮作用,讓患者能早期負(fù)重,減少臥床引起的并發(fā)癥[12-14]。本組患者治療效果同 PFLCP治療組。此組中 2例老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨近端嚴(yán)重粉碎骨折患者,其中 1例頸干角丟失、髖內(nèi)翻、螺釘切出股骨頭,1例下肢輕度短縮、螺釘稍退出。考慮對于明顯骨質(zhì)疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏堅(jiān)強(qiáng)固定骨質(zhì)條件時(shí)鎖定加壓接骨板更具有優(yōu)勢[15-16]。

綜上所述,PFNA和 PFLCP兩種內(nèi)固定在股骨粗隆間骨折治療中均具有較好療效,兩種內(nèi)固定具有自己的優(yōu)勢,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)掌握正確的手術(shù)技巧,根據(jù)骨折具體情況選擇內(nèi)固定方式,并為每個(gè)患者制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃以利于功能改善。

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