內(nèi)鏡在克羅恩病診斷中的價(jià)值分析

上海普陀區(qū)中心醫(yī)院（200062）彭雪蓮

華東醫(yī)院（200040）尹曙明

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種消化道的慢性非特異性炎癥性疾病，病變以末段回腸及臨近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性分布。本研究收集近30年經(jīng)結(jié)腸鏡診斷的163例CD患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果及其臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 1981年至2011年在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院門(mén)診或住院經(jīng)結(jié)腸鏡診斷的所有CD患者。CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍、并發(fā)癥等均參照2000年成都會(huì)議制定的診治規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)[1]。病程計(jì)算以診斷CD之日為起點(diǎn)。

1.2 研究方法及內(nèi)容 回顧性調(diào)查每一位研究對(duì)象的一般資料、臨床癥狀、病程、結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位、范圍、病理結(jié)果、影像學(xué)檢查、并發(fā)癥等情況。結(jié)腸鏡檢查以插至回腸末段為終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示。數(shù)據(jù)處理由SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 檢出率 調(diào)查近30年間結(jié)腸鏡診斷為CD患者共163例，占同期結(jié)腸鏡檢查總數(shù)的0.48%（163/34204例）。其中，前15年結(jié)腸鏡診斷的CD患者33例，檢出率0.43%（33/7600例）；而后15年結(jié)腸鏡診斷的CD患者130例，檢出率0.49%（130/26604例）。

2.2 性別與年齡 163例CD患者中，男89例，女74例，男∶女為1.20∶1。診斷時(shí)年齡為12～86歲，平均年齡42.6±12.6歲。年齡分布以20～39歲及50～59歲年齡段患CD最多。非老年病人（＜60歲）133例，占81.60%（133/163例），老年病人（≥60歲）30例，占18.40%（30/163例）。

2.3 臨床表現(xiàn) 163例CD患者中，臨床首診癥狀以腹痛最多見(jiàn)，有91 例（55.83%），腹痛部位主要為右下腹（42例，46.15%），也可有臍周（29例，31.87%）或左下腹痛（13例，14.29%）等；其次為腹瀉56例（34.36%），每日3～6次不等，偶有10余次，大便性狀多以糊狀或水樣便為主；另有便血48例（29.45%），便秘14例（8.59%）、腹塊5例（3.07%）等。除上述消化道癥狀外，還同時(shí)伴有肛周病變9例（5.52%）及伴有腸道外全身表現(xiàn)。

2.4 影像學(xué)檢查 163例CD患者中，共有99例（60.74%）行全消化道鋇劑造影檢查，結(jié)果顯示病變呈節(jié)段性分布，黏膜皺襞粗亂，縱行性龕影，鵝卵石征，多發(fā)性偏心性狹窄，線(xiàn)樣征及瘺管形成等。并有116例（71.17%）同期行消化道CT平掃加增強(qiáng)或/和MRI檢查，主要表現(xiàn)為腸黏膜密度增高，腸壁增厚，并能顯示膿腫、瘺管及腸腔外病變。

2.5 內(nèi)鏡檢查 所有CD患者中，2例因腸梗阻，結(jié)腸鏡僅分別插至升結(jié)腸和橫結(jié)腸；3例因不能耐受檢查，結(jié)腸鏡僅分別插至橫結(jié)腸和降結(jié)腸；1例因腸道準(zhǔn)備不佳，結(jié)腸鏡插至乙狀結(jié)腸即退出；其余病例內(nèi)鏡均順利插至回腸末段。根據(jù)結(jié)腸鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果確定CD病變范圍，小腸型者70例（42.94%）、結(jié)腸型者38例（23.31%）、回結(jié)腸型者55例（33.74%），其中末段回腸和回盲部受累者68例（41.72%）。所有CD病例內(nèi)鏡檢查結(jié)果，病變多呈節(jié)段性、區(qū)域性分布，病灶間多可見(jiàn)正?；騼H輕度充血黏膜區(qū)域。

2.6 病理學(xué)檢查 163例CD患者中128例行結(jié)腸鏡下組織活檢，病理學(xué)檢查可見(jiàn)：病變腸段黏膜呈輕重不一的急、慢性炎癥表現(xiàn)，多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，部分伴有炎性滲出、壞死，間質(zhì)水腫，淋巴濾泡形成。其中有14例（8.59%）檢出非干酪樣肉芽腫，5例（3.07%）出現(xiàn)中-重度不典型增生，3例（1.84%）癌變。另有35例CD患者因腸壁重度病變存在出血、穿孔等危險(xiǎn)，內(nèi)鏡下未取病變黏膜活檢。

2.7 并發(fā)癥與合并癥 病程中出現(xiàn)6例不完全性腸梗阻、5例肛周炎性膿腫、4例肛瘺及瘺管形成、7例消化道大出血、3例腸穿孔、5例腺上皮細(xì)胞呈不典型增生（均為中至重度）、3例出現(xiàn)癌變。合并出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎11例、膽石癥5例、眼葡萄膜炎6例、腎結(jié)石4例、脫發(fā)5例、口腔潰瘍4例等。

3 討論

CD是炎癥性腸病之一，在歐美國(guó)家較常見(jiàn)。近年來(lái)，亞洲地區(qū)及我國(guó)的發(fā)病率也有上升的趨勢(shì)[2]。結(jié)腸鏡檢查可確定病變的范圍、程度、分期、術(shù)后復(fù)發(fā)或活動(dòng)、有無(wú)癌變，具有重要的鑒別診斷價(jià)值，已成為取代放射學(xué)檢查的首選手段[3][4]。

據(jù)報(bào)道，僅根據(jù)內(nèi)鏡診斷CD的準(zhǔn)確率可達(dá)77.3%[5]，本調(diào)查顯示內(nèi)鏡診斷符合率達(dá)81.60%。前15年CD的內(nèi)鏡檢出率為0.43%，而后15年該比例上升至0.49%，這一變化源于：①我國(guó)人民生活水平的改善，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化；②臨床醫(yī)師對(duì)CD認(rèn)識(shí)水平的提高；③尤其隨著結(jié)腸鏡等檢查手段的普遍開(kāi)展和廣泛應(yīng)用，提高了病變的檢出率。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多數(shù)專(zhuān)家研究認(rèn)為，根據(jù)臨床資料（病史、影像學(xué)等）并結(jié)合內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查，仍是目前診斷CD的主要方法[6][7]。

結(jié)合影像學(xué)資料分析，CD病變可同時(shí)侵犯胃腸道多個(gè)部位，其主要累及回腸末段和回盲部（共占41.72%），以小腸型和回結(jié)腸型者為主（共占76.69%）。本組統(tǒng)計(jì)肛周病變共9例，包括：肛周炎性膿腫、肛瘺及瘺管形成等。

傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為，CD為非連續(xù)性多灶病變，內(nèi)鏡下可見(jiàn)到侵襲、破壞性病變（各型潰瘍形成等）以及修復(fù)、增殖性病變（假性息肉、卵石征、腸腔狹窄等）。但臨床上由于個(gè)體差異和受治療及內(nèi)鏡醫(yī)師檢查經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，有時(shí)僅憑內(nèi)鏡下觀(guān)察仍難于與UC相鑒別[4]。提醒注意的是：在UC右半結(jié)腸炎型、區(qū)域性結(jié)腸炎型可表現(xiàn)為假性不連續(xù)或跳躍性病變，內(nèi)鏡下為正常黏膜，而此處內(nèi)鏡下活組織檢查仍可見(jiàn)UC的緩解期或炎癥修復(fù)后的改變，有利于鑒別。本組有12例內(nèi)鏡初診為CD，后經(jīng)多次內(nèi)鏡隨訪(fǎng)和活檢最終確診為UC。

我國(guó)結(jié)核發(fā)病率高，而CD的臨床表現(xiàn)、病變部位和病理形態(tài)等方面與腸結(jié)核更為相似，因此與后者鑒別常常困擾著臨床醫(yī)師[8][9]。腸結(jié)核者多有腸外結(jié)核病史和結(jié)核中毒癥狀，血腺苷酸脫氨酶活性升高，病理基礎(chǔ)為閉塞性血管炎，故便血少見(jiàn)，內(nèi)鏡下病變亦為跳躍性，潰瘍較深，呈環(huán)形分布，尤其腸黏膜炎癥相對(duì)較輕，假息肉少見(jiàn)[9]。而若伴有腸外表現(xiàn)如：腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛周直腸病變、活動(dòng)性出血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)，則多應(yīng)考慮CD[8]。值得注意的是，根據(jù)病理學(xué)檢查兩者均為肉芽腫性疾病，腸結(jié)核為干酪樣壞死，CD是非干酪樣壞死性肉芽腫。本次調(diào)查有14例（8.59%）CD檢出非干酪樣肉芽腫，檢出率明顯低于Molnar T等報(bào)道的21%～60%[10]，檢出率低的原因主要是CD肉芽腫小而孤立（微肉芽腫），并不持續(xù)存在，多見(jiàn)于兒童和疾病早期組織中，且常位于較深的固有膜深層及臨近淋巴濾泡和淋巴管內(nèi)，在漿膜層較易檢出，其次為黏膜下層，黏膜層更少，故建議進(jìn)行多次內(nèi)鏡下多部位黏膜（包括正常黏膜）深鑿活檢以提高檢出率。

CD內(nèi)鏡表現(xiàn)并非特異，常依靠黏膜活檢進(jìn)行病理診斷。無(wú)論CD侵犯胃腸道的哪一部位，其基本的病理學(xué)改變均相似，如全腸壁性炎癥、深達(dá)腸壁肌層的裂隙樣縱形潰瘍、黏膜下層增寬、非干酪樣壞死性肉芽腫、淋巴細(xì)胞聚集等病理學(xué)表現(xiàn)均支持CD的診斷。因此病理活檢可進(jìn)一步證實(shí)和提高內(nèi)鏡診斷的可靠性及準(zhǔn)確性。而Geboes K報(bào)道，CD病變的不同時(shí)期，如早期急性病變期、中間期以及慢性增殖期，內(nèi)鏡活檢標(biāo)本組織學(xué)改變也存在很大差異，難以根據(jù)一次組織學(xué)檢查確定診斷，定期隨訪(fǎng)顯得尤為重要。

結(jié)直腸癌變是CD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Von Roon AC等薈萃分析顯示：與正常人群相比，CD致癌變（包括：小腸、結(jié)直腸、腸外癌及淋巴瘤）的危險(xiǎn)性增加了20倍，其中小腸罹患的相對(duì)危險(xiǎn)度大于結(jié)直腸（28.4vs2.4）。Delaunoit T等認(rèn)為CD相關(guān)性結(jié)直腸癌與一般類(lèi)型結(jié)直腸癌相比，5年生存率大致相似（54%vs53%），而發(fā)病年齡相對(duì)年輕（48歲），腫瘤病灶在結(jié)直腸的分布更趨平均（癌灶位于結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端占55%vs78%），病因考慮與病變黏膜從不典型增生發(fā)展到腺癌序列發(fā)生改變等機(jī)制有關(guān)。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)累積CD癌變3例（1.84%），另有5例（3.07%）出現(xiàn)中-重度不典型增生，其病程均在10年以上，程度屬重度，與Maykel JA等報(bào)道相仿。因此對(duì)于起病早、病程長(zhǎng)（8～10年以上）、病變廣泛而嚴(yán)重的CD患者以及伴有原發(fā)硬化性膽管炎、結(jié)腸癌家族史的患者都需行結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)及病理學(xué)檢查，建議鏡檢間隔時(shí)間為6～12個(gè)月。盡管結(jié)腸鏡檢查并不能降低CD癌變死亡率，但它可降低患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)，且可能提高CD癌變后的5年生存率。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸和末端回腸的CD有重要的診斷價(jià)值，但仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)與臨床、影像學(xué)和組織病理檢查相結(jié)合，將有助于提高CD診斷的準(zhǔn)確性。