陸 巖 ,葛銀屏,夏麗坤,柴廣睿
準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Laser in situ keratomileusis,LASIK)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是干眼癥[1-2],可持續(xù)數(shù)月甚至幾年,患者眼部出現(xiàn)不同程度的干澀不適、疲勞疼痛感,嚴(yán)重者可致裸眼視力下降。目前常規(guī)治療方法為人工淚液滴眼,但仍有一部分患者癥狀不緩解,甚至出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀熒光著色[3]。本研究對(duì)我院眼科激光視力矯治中心2010 年6 月-2011 年6 月實(shí)施LASIK 手術(shù)的患者使用維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠預(yù)防和治療LASIK 術(shù)后干眼癥,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2010 年6 月-2011 年6 月在我中心實(shí)施LASIK 手術(shù)的近視及近視散光患者466例(932 只眼),其中男256 例(512 只眼),女210例(420 只眼),年齡18 ~42 歲,平均(25.40 ±3.82)歲,術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-1.50 ~-16.00 D(-6.34 ±4.13)D。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光狀態(tài)穩(wěn)定2 年以上;(2)雙眼屈光參差<1.0 D;(3)未戴過(guò)角膜接觸鏡或已停戴1 個(gè)月;(4)無(wú)LASIK手術(shù)禁忌證;(5)近1 個(gè)月未用過(guò)影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物。
1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼和矯正視力、眼壓、屈光度、眼前節(jié)和眼底檢查、角膜地形圖、波前像差分析、眼軸和角膜厚度測(cè)量等。淚膜相關(guān)檢查:淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠ試驗(yàn)):在未用麻藥下進(jìn)行,將5 mm ×35 mm 淚液測(cè)試紙前端5 mm 置于下瞼中外1/3 結(jié)膜囊內(nèi),其余部分反折下垂于眼瞼外,計(jì)時(shí)5 min 取出測(cè)試紙,藍(lán)色刻度代表淚液分泌量,如<10 mm 視為淚液分泌減少;淚膜破裂時(shí)間(Break-up time,BUT):熒光素條輕觸結(jié)膜,瞬目數(shù)次,以鈷藍(lán)光在裂隙燈下觀察,用秒表記時(shí),當(dāng)角膜開(kāi)始出現(xiàn)黑斑的時(shí)間即為BUT,如<10 s 為淚膜不穩(wěn)定;角膜熒光素染色(Fluorescein staining,F(xiàn)L):將熒光素鈉條置于下結(jié)膜囊,囑患者輕閉雙眼后取出,眨眼數(shù)次后以鈷藍(lán)光在裂隙燈下觀察角膜上皮。將角膜染色程度分為4 級(jí):0級(jí)為角膜上皮無(wú)染色;1 級(jí)為角膜上皮染色面積<1/4 角膜;2 級(jí)為1/4 角膜<角膜上皮染色面積<1/2 角膜;3 級(jí)為角膜上皮染色面積>1/2 角膜。
1.3 干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)患者主訴有干眼癥狀;(2)淚液分泌試驗(yàn)<10 mm;(3)BUT <10 s;(4)FL 1 級(jí)及以上。主訴有干眼癥狀且淚膜相關(guān)檢查有2 項(xiàng)及以上異常者可確診為干眼癥。其中淚液分泌試驗(yàn)<5 mm,BUT <5 s 或FL 3 級(jí)可診斷為重度干眼癥。
1.4 藥物治療方法 重度干眼癥為L(zhǎng)ASIK 手術(shù)禁忌證,根據(jù)篩查結(jié)果排除重度干眼癥患者;輕、中度干眼癥患者術(shù)前患眼用維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠(茲養(yǎng),沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司生產(chǎn))點(diǎn)眼,4 次/d,用藥2 周后實(shí)施手術(shù)。所有接受手術(shù)的患者于術(shù)后第1 天起常規(guī)雙眼用0.1%氟米龍滴眼液滴眼,4 次/d,每周遞減1 次,可樂(lè)必妥滴眼液點(diǎn)眼,4 次/d,連續(xù)1 周;維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠點(diǎn)眼,4 次/d,用藥1 個(gè)月。
1.5 手術(shù)方法 由同一醫(yī)生利用同一臺(tái)AMO Amadeus II 型自動(dòng)平推板層角膜成形刀(140 刀頭)制作蒂位于鼻側(cè)的角膜瓣,及同一臺(tái)Carl Zeiss Mel80 型準(zhǔn)分子激光儀切削角膜(直徑6 mm)。
1.6 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6 個(gè)月,于術(shù)后1、7 d及1、3、6 個(gè)月隨訪復(fù)查視力、屈光度、眼壓、角膜愈合情況及角膜地形圖,并于術(shù)后7 d 及1、3、6 個(gè)月做淚膜相關(guān)檢查。
932 只眼中,16 只眼(8 例患者,1.72%)術(shù)前診斷為重度干眼癥,155 只眼(16.63%)術(shù)前診斷為輕、中度干眼癥。術(shù)前診斷為輕、中度干眼癥并術(shù)前用藥的155 只眼于術(shù)后7 d 及1、3、6 個(gè)月做淚膜相關(guān)檢查仍診斷為干眼癥的分別為69 只眼(44.6%)、52 只眼(33.4%)、26 只眼(16.6%)、7只眼(4.6%)。術(shù)前篩查已排除干眼癥的761 只眼于術(shù)后開(kāi)始用藥,術(shù)后7 d 及1、3、6 個(gè)月檢查符合干眼癥診斷的分別為244 只眼(32.1%)、145 只眼(19.0%)、64 只眼(8.4%)、12 只眼(1.6%)。所有接受手術(shù)的患者無(wú)術(shù)中及術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生。
LASIK 是目前矯治近視最主要的手術(shù)方式,手術(shù)源性干眼是該手術(shù)的重要并發(fā)癥之一,其術(shù)后發(fā)病率約為50%[2],是一種神經(jīng)源性眼表疾患。牛廣增等[4]研究發(fā)現(xiàn),LASIK 術(shù)后3 個(gè)月時(shí),角膜上皮下神經(jīng)叢密度僅恢復(fù)到術(shù)前的35%左右,角膜知覺(jué)僅恢復(fù)到術(shù)前的70%左右,目前治療角膜損傷的藥物均不能有效促進(jìn)角膜知覺(jué)的恢復(fù)。LASIK 術(shù)后干眼的發(fā)生機(jī)制主要是由于手術(shù)后眼表結(jié)構(gòu)的改變、角膜神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性減退、手術(shù)源性角膜上皮細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的減少所致[5]。LASIK 術(shù)對(duì)角膜神經(jīng)的破壞使角膜知覺(jué)減退,進(jìn)而使淚液分泌量減少,同時(shí)表皮生長(zhǎng)因子等促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的細(xì)胞因子分泌也相應(yīng)減少;還使瞬目頻率減少,導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng),影響?zhàn)さ鞍讓印⑺簩雍椭|(zhì)層的形成,導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定;另外,手術(shù)過(guò)程中板層角膜切削不可避免地會(huì)損傷角膜上皮細(xì)胞的微絨毛、微皺襞,使黏蛋白無(wú)法吸附;制作角膜板層瓣的過(guò)程中,負(fù)壓吸引力的作用使結(jié)膜杯狀細(xì)胞受到一定程度的破壞,粘液分泌量減少,導(dǎo)致淚膜形成不良。
陳海娥等[6]報(bào)道,LASIK 術(shù)前已診斷干眼癥的患者,手術(shù)源性干眼使術(shù)后干眼癥加重;術(shù)前無(wú)干眼癥的患者,LASIK 術(shù)后1 周及1、3 個(gè)月干眼癥的發(fā)生率分別為33.3%、40.4%和20.6%。本研究通過(guò)術(shù)前篩查排除嚴(yán)重的干眼癥患者,對(duì)輕、中度干眼患者通過(guò)圍手術(shù)期積極治療,促進(jìn)眼表恢復(fù),改善淚膜穩(wěn)定性,對(duì)非干眼患者術(shù)后應(yīng)用高效人工淚液預(yù)防干眼發(fā)生,大大降低了LASIK 術(shù)后干眼癥的發(fā)生率和程度。
維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠是惟一國(guó)產(chǎn)含有維生素A 的第五代人工淚液,聚羧乙稀(Car bopol)為該藥的基質(zhì),其進(jìn)入結(jié)膜囊后由于瞬目的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生凝膠—水樣—凝膠的轉(zhuǎn)變過(guò)程,既有效地延長(zhǎng)了其在眼內(nèi)的潴留時(shí)間,也進(jìn)一步增進(jìn)了淚膜的穩(wěn)定性,延長(zhǎng)了淚膜破裂時(shí)間。有研究表明,含有Car bopol 的滴眼凝膠的角膜接觸時(shí)間比普通人工淚液增加數(shù)倍[7]。另外,該藥添加了維生素A 棕櫚酸酯,也在一定程度上使該藥能維持角、結(jié)膜上皮細(xì)胞的正常生長(zhǎng)與代謝,有效地防止角、結(jié)膜上皮細(xì)胞的角化,促進(jìn)淚腺細(xì)胞及杯細(xì)胞的分泌功能[8]。因而有效緩解了LASIK 術(shù)后的干眼癥狀,降低干眼的發(fā)病率,并且不含防腐劑,長(zhǎng)期應(yīng)用比較安全。
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