閉合性膝關(guān)節(jié)脫位合并動(dòng)脈損傷臨床診治

王建兵,孫振中,陳學(xué)明,劉軍,宋曉軍,顧三軍,馬運(yùn)宏,劉勇

(無(wú)錫市第 9人民醫(yī)院,無(wú)錫市手外科醫(yī)院,江蘇無(wú)錫 214062)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例,男8例,女6例;年齡24～62歲,平均 38.3歲。車禍 7例,墜落傷7例。其中右膝9例,左膝5例,本組病例都是矢狀面上的脫位,后脫位 9例,前脫位5例。伴有股骨髁、脛骨平臺(tái)邊緣受撞擊而發(fā)生的局限性骨折2例。肢體嚴(yán)重缺血(遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失,皮膚溫度明顯下降,蒼白或呈花斑狀)11例,部分缺血(遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,或消失但有一定的毛細(xì)血管充盈反應(yīng))3例。所有肢體都在傷后 1 h復(fù)位。受傷至通血時(shí)間：3 h 2例,4～6 h 7例,6～8 h 3例,9～10 h 2例(傷后 7 h由外院轉(zhuǎn)入我院)。

1.2 治療方法 沒(méi)有復(fù)位的關(guān)節(jié),立即給予手法復(fù)位,關(guān)節(jié)復(fù)位后,持續(xù)硬膜外麻醉,氣囊止血帶下手術(shù),分別于股骨中下1/3平行于膝關(guān)節(jié)平面擰入2枚Schanze針,脛骨中上段擰入 2枚 Schanze針,連接外支架,使膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定。以窩為中心作“S”形切口,逐層分離筋膜及肌肉組織、充分暴露動(dòng)脈,觀察肌肉組織、神經(jīng)、血管的損傷情況。修復(fù)關(guān)節(jié)囊,將損傷段切除取出血栓,在肉眼或者顯微鏡下修復(fù)挫傷及斷裂的血管,對(duì)血管缺損在2 cm以下者直接吻合,缺損2 cm以上以自體對(duì)側(cè)大隱靜脈移植修補(bǔ)。本組3例合并股靜脈損傷,同時(shí)給予修復(fù),12例行深筋膜切開(kāi)減壓。4例血管缺損較長(zhǎng),行靜脈移植方法修復(fù)。血管修復(fù)后,以肌肉及軟組織覆蓋保護(hù)。皮膚拉攏不要做勉強(qiáng)縫合,遺留減張切口。1周左右行減張縫合。對(duì)4例脛后神經(jīng)挫傷者,Ⅰ期行神經(jīng)外膜松解,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。2例伴有股骨髁、脛骨平臺(tái)邊緣受撞擊而發(fā)生的局限性骨折,因骨折塊無(wú)移位,未給予處理。13例術(shù)后2～4個(gè)月,膝關(guān)節(jié)自主彎曲 90°后行后交叉韌帶重建術(shù)。

2 結(jié) 果

本組 14例患者中,11例血管修復(fù)后能夠觸摸到肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng),肢體遠(yuǎn)端的血氧飽和度正常;3例動(dòng)脈吻合后,吻合口通暢,吻合口以遠(yuǎn)有搏動(dòng)、無(wú)痙攣,但不能夠觸摸到肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng),經(jīng)過(guò)補(bǔ)充血容量、擴(kuò)血管、活血、改善微循環(huán)等治療,48 h足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù),以后小腿脛后肌群出現(xiàn)輕度缺血性肌攣縮;本組患者無(wú)感染出現(xiàn),二期減張傷口均能縫合,無(wú)需植皮。13例患者在血管修復(fù)術(shù)后2～4個(gè)月,在關(guān)節(jié)鏡下行韌帶修復(fù)。膝關(guān)節(jié)功能基本正常。1例女性患者(34歲),自覺(jué)不影響生活和工作(縫紉工),拒絕手術(shù)。脛后神經(jīng)挫傷患者在 6個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

3 討 論

3.3 血管修復(fù)的方法 動(dòng)脈具有良好的彈性,并允許較大范圍的牽伸,血管缺損小可游離血管斷端,屈曲膝關(guān)節(jié)在無(wú)張力情況下做斷端吻合。頡強(qiáng)等[6]對(duì)缺損長(zhǎng)度在直接行斷端吻合和大隱靜脈移植做對(duì)比后指出,動(dòng)脈斷端缺損長(zhǎng)度小于等于 2.44cm行斷端直接吻合效果較好,大于 2.44cm者建議行自體靜脈移植。本組4例患者膝關(guān)節(jié)屈曲60°位,仍有3 cm血管缺損,移植對(duì)側(cè)大隱靜脈。我們?cè)谛g(shù)中仔細(xì)修復(fù)脫位膝關(guān)節(jié)后部的軟組織,提供一個(gè)光滑且血供好的軟組織床,術(shù)后伸膝過(guò)程中,血管受到牽拉時(shí),黏連在周圍的軟組織與血管一起受到均勻地牽拉,起到分散吻合口部位牽引應(yīng)力的作用。本組在膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°體位下行血管吻合,術(shù)后逐漸練習(xí)伸膝至正常,未見(jiàn)血管吻合口斷裂、吻合口出血以及血管痙攣現(xiàn)象。本組 3例合并靜脈損傷的患者,同時(shí)給予修復(fù),利于更好的回流。

3.5 外支架的運(yùn)用 膝關(guān)節(jié)復(fù)位后,用組合式關(guān)節(jié)可調(diào)性外支架固定膝關(guān)節(jié)于屈曲位,再根據(jù)損傷血管的張力,調(diào)整外支架,使膝關(guān)節(jié)屈曲于30°～60°左右。于術(shù)后2～4周分3次逐漸調(diào)整外支架,使膝關(guān)節(jié)于伸直位后,拆除外支架。該體位有以下優(yōu)點(diǎn)：a)保持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,損傷血管可以在較好張力狀態(tài)下吻合。b)不影響手術(shù)操作,便于血管吻合。c)術(shù)后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)時(shí),避免牽拉血管引起痙攣及不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)再次損傷血管。d)手術(shù)后下肢可利用外固定架進(jìn)行懸吊,促進(jìn)靜脈回流,減輕水腫,避免對(duì)軟組織的壓迫,有利于傷口的處理及創(chuàng)面的愈合,可進(jìn)行早期的功能鍛煉。

Fakhri等[8]報(bào)道在救治 62例膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并動(dòng)脈鈍性損傷的患者中,截肢率達(dá)到37.1%。損傷后盡快恢復(fù)血供,這是肢體成活和功能恢復(fù)最重要的部分[9]。本組中肢體全部成活,有2例傷后通血時(shí)間超過(guò) 8 h,而且得到了較好的功能。除與我們妥善處理有關(guān)外,還與閉合性脫位、損傷相對(duì)較輕加之膝關(guān)節(jié)周圍豐富的側(cè)支循環(huán),有一定的關(guān)系。

[1] 李瑞祥,余哲,項(xiàng)濤,等.動(dòng)脈及其分支的觀測(cè) [J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),1988,19(2)：142-145.

[2] Frassica FJ,Sim FH,Staeheli JW,et al.Dislocation of the knee[J].Clin Orthop Relat Res,1991(263)：200-205.

[3] Reckling FW,Peltier LF.Acute knee dislocation and their complication[J].J Trauma,1969,9(3)：181-191.

[4] Richardson JD,VitaleGC,FlintLM.Penetrating arterial trauma.analysis of missed vascular injuries [J].Archsurg,1987,122(6)：678-683.

[5] Hollis JD,Daley BJ. 10-year review of knee dislocations：is arteriography always necessary? [J]. J Trauma,2005,59(3)：672-675.

[6] 頡強(qiáng),黃耀添,趙黎,等.縱向生物力學(xué)特性對(duì)動(dòng)脈損傷修復(fù)方法選擇的影響 [J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2000,14(3)：132-134.

[7] 張成亮,譚詩(shī)平,陳德權(quán),等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管損傷的早期診療[J].實(shí)用骨科雜志,2009,16(7)：549-550.

[8] Fakhri BA,Azhough R,Hassanzadeh M A,et al. Management of high risk popliteal vascular blunt trauma：clinical experience with 62 cases[J].Vasc Health Risk Manag,2010,9(6)：613-618.

[9] 李樹(shù)秋,姚艷麗.小腿閉合性動(dòng)脈損傷的診療體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志,2010,17(1)：78-79.