IVF-ET雙胎妊娠合并卵巢惡性腫瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

范翠芳 劉 謙

妊娠期卵巢癌的發(fā)病率為1/12 000～1/20 000，是妊娠期第二常見(jiàn)的惡性腫瘤。近年來(lái)體外受精胚胎移植(invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)與婦科惡性腫瘤的關(guān)系受到人們的關(guān)注，本文就1例IVF妊娠合并卵巢惡性腫瘤的臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，29歲，結(jié)婚前人流2次。于2008年因發(fā)現(xiàn)附件包塊在外院行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理檢查報(bào)告為卵巢子宮內(nèi)膜囊腫。婚后2年未孕而就診我院，末次月經(jīng)2011年6月27日，于2011年7月26日在我院行2枚鮮胚移植而妊娠，后每天予黃體酮40 mg肌肉注射或口服達(dá)芙通行保胎治療。早孕反應(yīng)明顯，孕4余月自覺(jué)胎動(dòng)，后到我院建卡產(chǎn)檢6次，2012年1月13日因孕28周腹痛，考慮先兆早產(chǎn)，而在我院行保胎治療。2012年3月因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，考慮妊娠高血壓疾病收入院治療，2012年3月23產(chǎn)檢B超提示右側(cè)有一低回聲11 cm×10 cm包塊，考慮妊娠合并盆腔包塊，子宮肌瘤可能性大，未行特殊處理。診斷孕3產(chǎn) 0孕36+1周雙頭位，雙胎妊娠，妊娠高血壓疾病，盆腔包塊性質(zhì)待查。于3月24日行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活男嬰2500 g，apgar評(píng)分9～10分；活女?huà)塍w重2300 g，apgar評(píng)分9～10分。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右卵巢實(shí)性腫瘤約20 cm×15 cm×10 cm大小，術(shù)中行快速冰凍病理檢查報(bào)告卵巢惡性腫瘤，即請(qǐng)婦科腫瘤專(zhuān)家上臺(tái)探查，右側(cè)卵巢腫瘤如上述，并與側(cè)盆壁粘連，左側(cè)卵巢稍大，腹膜及大網(wǎng)膜布滿了粟粒狀的轉(zhuǎn)移灶。行雙側(cè)附件及大網(wǎng)膜切除。術(shù)后查腫瘤標(biāo)志物：CA125 139.10 U/ml,CA199 61.7 U/ml,CEA 0.66 U/ml,AFP 75.8 ng/ml，NSE 25.40 U/ml，CA724 2.28 U/ml，CYFRA 8.00 ng/ml。術(shù)后卵巢腫塊送病理檢查:右卵巢胚胎性癌，有輸卵管系膜見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移大網(wǎng)膜及左卵巢、左輸卵管轉(zhuǎn)移。術(shù)后按惡性腫瘤原則進(jìn)行后續(xù)治療。

2 討論

2.1 IVF與卵巢惡性腫瘤

卵巢腫瘤的發(fā)生除受遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌等因素的直接或間接影響外，對(duì)不育和促排卵藥物的使用與卵巢腫瘤發(fā)生之間的關(guān)系受到高度關(guān)注[1～3]。2011年10月26日出版的《人類(lèi)生殖》雜志[4]發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究表明，接受體外受精(IVF)治療的女性15年后的卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是未接受IVF治療者的2倍，特別是交界性腫瘤。Leeuwen等對(duì)1983～1995年期間接受IVF治療的9146例女性與6006例患有不育疾病但未行IVF治療的女性進(jìn)行卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)隨訪研究，并與普通人群發(fā)病率進(jìn)行比較，校正年齡、產(chǎn)次以及不孕原因等潛在混淆因素后，IVF治療組交界性卵巢腫瘤風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低生育對(duì)照組(HR，4.23)，所有卵巢惡性腫瘤總體風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于對(duì)照組(HR，2.14)。與對(duì)照組相比，IVF治療組浸潤(rùn)性卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)顯著增加(HR，1.51)，但與普通人群相比，IVF治療15年后浸潤(rùn)性卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比(SIR)為3.54。該項(xiàng)研究在一個(gè)方面揭示了IVF對(duì)于遠(yuǎn)期罹患腫瘤的影響，因此在IVF咨詢(xún)時(shí)候應(yīng)有此方面的告知。該病例因子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕行IVF妊娠，為雙胎妊娠，無(wú)家族高危史，可能說(shuō)明了IVF與惡性腫瘤存在一定的關(guān)聯(lián)性。目前認(rèn)為，促排卵藥物誘發(fā)卵巢腫瘤的機(jī)制有以下兩方面 ：一方面促性腺激素促進(jìn)卵巢上皮組織的增殖分化，從而增加惡變的危險(xiǎn)性[5]；另一方面周期性的促性腺激素(如FSH、黃體生成素)分泌導(dǎo)致排卵數(shù)目及次數(shù)的增加，其所伴隨的卵巢上皮細(xì)胞反復(fù)的損傷和修復(fù)可能增加腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性[6]；總之，促排卵藥物可致頻繁排卵，但也提供了高促性腺激素的環(huán)境，使發(fā)生卵巢腫瘤的機(jī)會(huì)增多。

2.2 誤診原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

IVF患者促排卵藥物的大量應(yīng)用可使卵巢上皮持續(xù)過(guò)度增殖，可能加速原有腫瘤的生長(zhǎng)及惡化，因?yàn)榇倥怕阎委熓沟没颊叩穆殉搀w積一般都大于正常[7]。 本病例孕晚期發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊為實(shí)質(zhì)性，結(jié)合患者有子宮內(nèi)膜異位癥病史考慮為子宮肌瘤而誤診。由于孕晚期胎兒肢體遮擋等原因不易發(fā)現(xiàn)腫瘤，超聲提示部分患者還會(huì)出現(xiàn)腹水，但我們通常在孕早期都會(huì)想到OHSS的存在；在晚期會(huì)想到妊娠期合并癥而忽視相對(duì)少見(jiàn)的卵巢腫瘤。有學(xué)者提出癥狀指數(shù)的概念并研究了其早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌的價(jià)值，如盆腔疼痛、腹脹、腹圍增加、食欲下降和早飽感等；卵巢癌晚期伴有腹水引起壓迫或墜脹癥狀等。這些臨床表現(xiàn)在孕期更是缺乏特異性，容易因與孕期有些相似生理癥狀而忽略，因此卵巢癌在孕期未得到及時(shí)診斷。但臨床醫(yī)師應(yīng)重視腫瘤標(biāo)志物檢查，目前常用的腫瘤標(biāo)志物有CA125，CEA,HE4等，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)有重要的意義。盡管孕期有些腫瘤標(biāo)志物缺乏特異性，但這種檢查在妊娠期簡(jiǎn)單而無(wú)創(chuàng)，對(duì)其早期診斷和及時(shí)治療可起到重要指導(dǎo)作用。

2.3 治療及隨訪

手術(shù)是目前治療卵巢惡性腫瘤合并妊娠患者的主要方式，其中最重要的是妊娠期間手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。Leiserowitz等[8]認(rèn)為，早孕期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤最多，但近 70%為功能性囊腫，無(wú)需處理。而對(duì)于卵巢腫瘤直徑超過(guò) 6 cm、腫瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜 (帶有明顯的乳頭或?qū)嵭猿煞帧⒉痪|(zhì)、血運(yùn)豐富等)、伴有腹水或者特異性腫瘤標(biāo)志物 (如 CA125、AFP等 )異常升高者，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)以明確腫瘤性質(zhì)。如果僅擔(dān)心手術(shù)對(duì)妊娠的影響而拖延手術(shù)時(shí)機(jī)，就可能錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，使腫瘤的期別和預(yù)后發(fā)生改變。本文1例在剖宮產(chǎn)術(shù)中確診為卵巢癌Ⅲ期，延誤診斷。對(duì)接受過(guò)促超排卵治療的患者應(yīng)追蹤檢查，特別是有高危因素者，如長(zhǎng)期接受促超排卵治療者、供卵尤其是多次供卵者、有持續(xù)性卵巢增大或促超排卵后出現(xiàn)卵巢囊腫及有癌癥家族史者更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。臨床醫(yī)生要詳細(xì)記錄病史及接受促超排卵藥物的使用情況及聯(lián)系方式，以利于日后的跟蹤隨訪和研究。

[1] Fishel S,Jackson P.Follicular stimulation for high tech pregnancies:are we playing it safe?〔J〕.Br Med J，1989，299(6694)：309.

[2] Ness RB,Cramer DW,Goodman MT,et al.Infertility,fertility drugs,and ovarian cancer:a pooled analysis of case-control studies〔J〕.Am J Epidemiol,2002，155(3):217.

[3] Rossing MA,Tang MT,Flagg EW,et al.A case-control study of ovarian cancer in relation to infertility and the use of ovulation-inducing drugs〔J〕.Am J Epidemiol,2004，160(11):1070.

[4] Leeuwen FE,Klip H,Mooij TM,et al.Risk of borderline and invasive ovarian tumours after ovarian stimulation for in vitro fertilization in a large Dutch cohort〔J〕.Human Reproduction,2011,26 (12 ):3456.

[5] Vlahos NF,Economopoulos KP,Creatsas G.Fertility drugs and ovarian cancer risk:a critical review of the literature〔J〕.Ann N Y Acad Sci,2010，1205(9):214.

[6] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2008〔J〕.CA Cancer J Clin,2008，58(2):71.

[7] Ben-Rafael,Bider D,Menashe Y，et al.Follicular and leteal cysts after treatment with gonadotropin-releasing hormone analog for in vitro fertilizaation〔J〕.Fertil Steril,1990，53(6)：1091.

[8] Leiserowitz GS，Xing G，Cress R，et al.Adnexal masses in pregnancy：how often are they malignant?〔J〕.Gynecol Oncol，2006，101(2)：315.