老年慢性疾病患者自我管理與干預(yù)的研究進展

范 滟，余小萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

人口老齡化及老齡人群生理、心理的特殊性，決定了慢性疾病的多發(fā)，嚴(yán)重?fù)p害了城鄉(xiāng)居民身心健康和生活質(zhì)量，給社會、家庭和個人帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。為了能更好地控制老齡化帶來的慢性疾病發(fā)展趨勢，世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)提出了慢性疾病患者自我管理模式。作為一種對慢性疾病患者進行健康管理的新方法，慢性疾病患者自我管理可以有效減少和延緩老年人慢性疾病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高老年患者生命質(zhì)量［1］。

1 定義

1.1 人口老齡化 人口老齡化是指一個地區(qū)或國家老年人口增長的趨勢。按國際通行標(biāo)準(zhǔn)界定，人口老齡化是指60歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎氐?0%，或65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎剡_7%并不斷增加［2］。

1.2 慢性非傳染性疾病 慢性疾病全稱慢性非傳染性疾病，是指不由細菌、病毒和其他致病微生物引起發(fā)病，而由于人體中微小損傷長期積累形成的一大類疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性牙病、骨質(zhì)疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關(guān)節(jié)病、良性前列腺肥大和先天異常等［3］。

1.3 慢性疾病自我管理 自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動［4］。Barlow 等［5］將自我管理定義為，在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及生活方式改變的能力。自我管理強調(diào)的患者自身健康的責(zé)任，以及在護理過程中的主觀能動性。自我管理的理論基礎(chǔ)和內(nèi)容主要來源于Bandura的社會認(rèn)知理論，即個體行為是以個體的認(rèn)知能力為核心，環(huán)境、認(rèn)知和行為三者之間相互作用的結(jié)果［6］。自我管理模式之所以首先應(yīng)用于慢性疾病，是由于叫其他疾病而言，慢性疾病的治療，把患者和家庭作為疾病管理的核心，更強調(diào)生活方式和日常行為的改變。

1.4 老年慢性疾病患者自我管理干預(yù) 老年慢性疾病患者自我管理干預(yù)是一種系統(tǒng)性的干預(yù)，管理的目標(biāo)人群為老年慢性疾病患者。干預(yù)的目的在于幫助他們積極參加下面任何一種或幾種形式的自我監(jiān)測和決策:慢性疾病癥狀或者生理過程或進展的自我監(jiān)測、對如何管理自己的疾病做出決策、對慢性疾病自我監(jiān)測后產(chǎn)生的影響進行判斷［7］。

2 國外慢性疾病患者自我管理干預(yù)現(xiàn)狀及進展

WHO報告，經(jīng)循證研究證實，有效的治療、自我管理支持以及定期的隨訪干預(yù)是慢性疾病保健的3個重要因素［8］。

2.1 干預(yù)效果大相徑庭 國外開展慢性疾病自我管理從美國Stanford大學(xué)患者教育研究中心的慢性患者自我管理項目至今已有幾十年的歷史，尤其在高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾病。經(jīng)過不同地域不同時間的研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性疾病患者自我管理能力及最終結(jié)果而言，干預(yù)的方法起著重要的作用。據(jù)報道，根據(jù)患者所處的積極水平采取個體化的護理干預(yù)后，患者自我管理能力得到顯著提高［9］。但也有些研究認(rèn)為，一些單純提供信息和知識的自我管理干預(yù)對于改善患者自我管理行為收效甚微。Ofman等［10］按照嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)，從16917篇文獻中挑選出102篇關(guān)于11種慢性疾病和慢性癥狀的管理文獻進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，抑郁患者經(jīng)自我管理干預(yù)后病情有相當(dāng)大的緩解(48%)，疼痛和慢性阻塞性肺疾病的緩解率為其次，說明不同種類的慢性疾病患者對疾病自我管理的能力不同，對護理干預(yù)的接受能力也不同。目前廣泛認(rèn)可的觀點是，慢性疾病自我管理干預(yù)是否具有切實有效的特征大致可以表現(xiàn)為五個方面，即干預(yù)的定制程度，成組情境干預(yù)，反饋，強調(diào)心理上的干預(yù)和醫(yī)療保健服務(wù)［7］。

2.2 干預(yù)效果的評價方法尚未嚴(yán)格統(tǒng)一 國際上目前用于評價慢性疾病自我管理干預(yù)是否有效的結(jié)果測量指標(biāo)大體可以包括以下方面:①主觀評價。例如關(guān)節(jié)炎的疼痛減輕、糖尿病疾病知曉度、自我管理有效感增加、臨床結(jié)局有關(guān)的健康行為的改善等;②客觀評價。包括臨床測量指標(biāo)或與臨床具有強關(guān)聯(lián)性的測量指標(biāo)，比如糖化血紅蛋白水平、糖尿病患者空腹血糖水平、體重下降情況和高血壓患者的血壓下降水平等。雖然到目前為止，國外對自我管理干預(yù)的體系和構(gòu)成并沒有明確定義，但越來越多的研究提示，自我管理的干預(yù)措施應(yīng)該包括兩個重要的方面，其一要讓患者學(xué)會解決問題的技巧，這樣有利于患者發(fā)現(xiàn)自己的問題并制定行動計劃去解決它;其二，這些措施要涵蓋患者生理、社會和情感3個方面［11］。

3 目前我國老年慢性疾病患者自我管理干預(yù)中存在的問題

3.1 專業(yè)人員缺乏 研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)老年慢性疾病患者的健康管理大多依托社區(qū)護理開展，而社區(qū)護理人員嚴(yán)重缺乏，其知識水平也可能與現(xiàn)代慢性疾病診治進展嚴(yán)重脫節(jié)。到2004年，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)在職護士中以中專學(xué)歷為主，職稱結(jié)構(gòu)以中級、初級為主［12］。30%的非護理專業(yè)畢業(yè)生從事社區(qū)護理工作，部分護理人員無正規(guī)專業(yè)學(xué)歷，工作前沒有經(jīng)過上崗培訓(xùn)的單位高達48.3%。

3.2 經(jīng)驗不足 我國開展慢性疾病管理至今只有短短數(shù)年，缺乏符合國情和老年患者生理心理特點的干預(yù)模式。以糖尿病為例，石蓮桂等［13］研究指出，國內(nèi)開展的糖尿病自我管理干預(yù)方式多傾向于大眾式、說教式教育。患者處于被動的學(xué)習(xí)狀態(tài)，回到了醫(yī)療模式中的不能激發(fā)患者主動參與的積極性。因此，如何結(jié)合我國國情以及老年患者的生理心理特點，整合出一套有效的老年慢性疾病自我管理干預(yù)模式，是擺在護理人員面前的難題。

3.3 自我管理對慢性疾病干預(yù)的效果各不相同 李志菊等［14］在研究中就發(fā)現(xiàn)，不同疾病的慢性疾病患者遵醫(yī)行為不同(P＜0.01)。慢性疾病種的不同，也可能會導(dǎo)致患者自我管理能力及受干預(yù)的效果大相徑庭。腦梗死、高血壓患者、冠心病的自我管理效果較好，慢性支氣管炎、尿毒癥患者的遵醫(yī)行為較差［14-16］。

3.4 老年患者普遍文化程度低，健康意識不強 羅玲等［17］研究證實，用護理干預(yù)的方法來提高老年慢性疾病患者自我管理能力是可行的、有效的，應(yīng)繼續(xù)發(fā)展下去。而在研究實踐過程中，研究人員發(fā)現(xiàn)，部分老人接受健康教育的主動性和自我保健健康投資的意識不夠強。這是由于目前老齡患者多出生在20世紀(jì)50年代左右，我國特殊的歷史背景造就了這一時期的老年人群整體文化水平較低［18-19］。張潔等［16］研究也發(fā)現(xiàn)，文化程度是影響冠心病健康教育效果的關(guān)鍵因素。因此對老年患者疾病自我管理能力進行干預(yù)時，更建議采用單人輔導(dǎo)、圖文結(jié)合、循環(huán)復(fù)習(xí)的方式進行教育，以增強干預(yù)效果，提高患者自我管理能力。此外社會支持，如家庭狀況也是影響因素，對于這部分患者要作為干預(yù)的重點對象，實施個體化干預(yù)方案［19］。

3.5 缺乏足夠的社會資源 2003年中國慢性非傳染性疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達到8580.54億元，占全部疾病總經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的71.45%，占GDP的7.31%。雖然，慢性疾病自我管理正在日益受到關(guān)注和重視，但是各方面的資金缺乏也很大程度上限制了的發(fā)展。衛(wèi)生部《城市衛(wèi)生資源配置適應(yīng)疾病模式轉(zhuǎn)變研究報告》結(jié)果表明，慢性疾病醫(yī)療費用上升主要與慢性疾病例人均治療費用增加和患病率上升有關(guān)，費用占92.27%，人口數(shù)量增加等其他因素僅占7.73%［20］。

4 老年慢性疾病患者自我管理及干預(yù)的展望

4.1 慢性疾病患者自我管理推向社區(qū)是可行且必要的 開展老年慢性疾病患者的自我管理能力的干預(yù)并不能僅僅局限在各級臨床醫(yī)院，更需要開展到社區(qū)，借助社區(qū)的資源，把教育和指導(dǎo)普及到每位老年患者身邊。2003年，傅東波等［21］建立中國本土化的慢性疾病自我管理健康教育項目——上海慢性疾病自我管理項目，證實了將慢性疾病管理開展到社區(qū)，帶動患者進行自我管理的必要性和可行性。在社區(qū)開展老年慢性疾病患者自我管理能力培養(yǎng)，既行之有效，又減少了醫(yī)務(wù)人員的勞動強度［22］。慢性疾病的康復(fù)和護理是個長期任務(wù)，大部分患者出院后需要在家中繼續(xù)接受治療和照顧，這也就提出了患者自我管理干預(yù)開展到社區(qū)的必要性。馬靜［23］也認(rèn)為，持續(xù)家庭訪視護理對社區(qū)老年慢性疾病患者病情有促進其良性轉(zhuǎn)歸作用，可以提高其生活自理能力。

4.2 需要更多以醫(yī)院護理資源為基礎(chǔ)的自我管理干預(yù)模式 臨床綜合醫(yī)院與社區(qū)相比，具有更專業(yè)的人員和設(shè)備，如何利用這一優(yōu)勢，為老年患者進行自我管理做好指導(dǎo)工作，引起了廣大護理人員和管理者探討。帥蘇蓉等［24］對住院心絞痛老年患者的自我管理教育研究中提示，利用醫(yī)院先進資源設(shè)備，教會了患者進行自我管理、改變了其不良生活習(xí)慣、盡可能地避免了疾病發(fā)作、提高了患者的生活質(zhì)量。

4.3 可以借鑒護理程序開展慢性疾病的自我管理干預(yù) 如何借助有效的自我管理教育模式，使老年患者能在最短的時間達到有效的自我管理水平，是考量護理人員開展自我管理干預(yù)效果的標(biāo)尺之一。胡雪英等［25］對上海市長橋街道89例高血壓患者進行了以提高患者自我管理能力為目的、以護理程序為慢性疾病管理模式的研究。內(nèi)容包括專家咨詢、講座、沙龍，以及為慢性疾病患者提供個性化的服務(wù)等。結(jié)果顯示，患者高血壓知識的知曉率得到提高。顧銘華［26］引入護理程序模式為糖尿病患者進行飲食管理，不僅提升了患者掌握糖尿病飲食知識的廣度和深度，也大大提高了患者自我管理的意識和能力。

4.4 社會支持系統(tǒng)對老年慢性疾病患者尤為重要老年慢性疾病患者因其自身各方面功能退化，加之慢性疾病帶來長久的病痛，往往更需要家屬和社會的支持。如果老年人能得到家人、朋友和鄰居的關(guān)心、照顧和情感支持，他們就能對生活和疾病更充滿信心，進而激發(fā)其對慢性疾病自我管理的能力。2008年王雅麗等［27］對93例干休所空巢糖尿病老人進行研究表明，家庭環(huán)境對于糖尿病老人的疾病自我管理非常重要。只有在濃郁的家庭和親情支持氣氛中，患病老人才能夠較早、較多和較快地熟悉糖尿病防治知識和提高糖尿病自我管理水平。

4.5 借鑒國外已經(jīng)成功的經(jīng)驗 目前國際上對于自我管理項目的開展已取得了較為豐碩的成果，干預(yù)的方式從單一的口頭書面宣教，拓展到了多媒體視聽材料，科普網(wǎng)站等;干預(yù)的范圍從醫(yī)院、家庭醫(yī)師、廣泛普及到了社區(qū)，有些研究人員甚至以家庭為單位進行地區(qū)性的慢性疾病自我管理干預(yù)。我國這一項目開展較晚，實際操作也尚處于循證階段。但是可以通過對現(xiàn)有資料的系統(tǒng)整理，開展多層次科研探索等理論結(jié)合實際的方法，引入成功案例，使自我管理干預(yù)起到事半功倍的效果，使老年慢性疾病患者的自我管理能力得到提高，從而有效控制慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展。

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