內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的出血觀察與護(hù)理

杜 軍

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

鼻咽纖維血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)又稱男性青春期鼻咽纖維血管瘤，是鼻咽部常見的一種良性腫瘤。腫瘤生長能力較強(qiáng)，呈侵襲性［1］。?？汕址敢黼窀C和顳下窩等結(jié)構(gòu)，且腫瘤血供豐富，手術(shù)中?？砂l(fā)生大出血，影響手術(shù)進(jìn)展，甚至危及患者生命，也是患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素之一［2-3］。術(shù)前行血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞，使瘤體血供減少，減少術(shù)中出血，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4］。傳統(tǒng)手術(shù)入路包括:硬腭切開、鼻側(cè)切開和面中掀翻及顳下窩入路等。傳統(tǒng)入路的創(chuàng)傷大，出血多，且腫瘤不易完全切除。隨著影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下切除JNA的優(yōu)勢(shì)越發(fā)明顯，內(nèi)鏡術(shù)野清晰，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，可充分暴露腫瘤，為徹底切除腫瘤提供了保障，降低了手術(shù)復(fù)發(fā)率。如何做好鼻內(nèi)鏡下JNA切除圍手術(shù)期護(hù)理顯得越發(fā)重要，現(xiàn)將我院內(nèi)鏡下切除JNA的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年10月—2012年2月收治于我院的JNA患者78例，均為男性，平均年齡16歲。病程1～11年。鼻塞69例，鼻出血58例，視力減退22例，嗅覺減退8例，面頰部腫脹31例，張口受限14例。鼻出血患者中，出血量從涕中帶血到120 mL不等，1～8次/d，平均出血量28 mL。所有患者術(shù)前均行鼻咽部增強(qiáng)CT和/或增強(qiáng)MRI檢查，Radkowski分期［5］標(biāo)準(zhǔn):Ⅰa6例，Ⅰb11 例，Ⅱa18 例，Ⅱb5 例，Ⅱc24例，Ⅲa5例，Ⅲb9例。術(shù)后病理檢驗(yàn)均確診為鼻咽纖維血管瘤。

1.2 術(shù)前栓塞 術(shù)前1～2 d行栓塞治療，采用Seldinger法，局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺分別行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈血管造影，顯示并記錄腫瘤供血?jiǎng)用}后再將導(dǎo)管進(jìn)入靶血管區(qū)再次造影，確認(rèn)瘤體為頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血或參與供血，準(zhǔn)確地將導(dǎo)管尖端置于供瘤動(dòng)脈近端，行供血?jiǎng)用}選擇性栓塞，栓塞材料為聚乙烯醇微球(PVA，直徑300～350 μm)、明膠海綿或彈簧圈。

1.3 手術(shù)經(jīng)過 控制性低壓全身麻醉，可減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。麻醉后消毒鋪巾，用20 mL生理鹽水和4 mL鹽酸腎上腺素溶液紗條收斂鼻腔，術(shù)中依次開放上頜竇、篩竇和蝶竇，開放翼腭窩，充分暴露腫塊。手術(shù)中暴露分離腫瘤時(shí)常伴有較多出血，可邊電凝止血邊分離，顯著減少術(shù)中出血，保持視野清晰，能夠較好地分離和暴露腫瘤。當(dāng)腫塊較大，難以從鼻腔里完整取出時(shí)，使用戴維氏開口器撐開口腔，從口腔向鼻咽腔導(dǎo)入鼻咽鉗固定腫塊，然后將腫瘤從口腔中取出。麻醉師根據(jù)術(shù)中出血量的多少隨時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)酸堿平衡，及時(shí)給予補(bǔ)液、輸血支持治療。

1.4 結(jié)果 所有患者內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路鼻咽纖維血管瘤切除手術(shù)均獲成功，有鼻塞癥狀的患者，術(shù)后鼻塞均得到改善。所有鼻出血患者術(shù)后未再出現(xiàn)活動(dòng)性鼻出血。20例術(shù)后視力提高。3例嗅覺改善。術(shù)后面頰部腫脹均消失。8例張口受限得到改善。術(shù)后并發(fā)癥包括:鼻腔粘連11例，鼻腔干燥5例，鼻竇炎3例。無腦脊液鼻漏，無發(fā)熱，無視力喪失，無眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。無1例手術(shù)及術(shù)后死亡。根據(jù)Radkowski分期，術(shù)中平均出血量為:Ⅰa期375 mL、Ⅰb期432 mL、Ⅱa期711 mL、Ⅱb期1220 mL、Ⅱc期1127 mL、Ⅲa期1060 mL、Ⅲb期 1333 mL。術(shù)中出血量大于800 mL者給予成分輸血補(bǔ)充血容量，術(shù)中無1例出血致死，所有接受輸血者未出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d進(jìn)行訪視，能有效地減少患者恐懼、焦慮的心理，通過交流，耐心向患者及家屬講解術(shù)前的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備工作，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，提高醫(yī)患之間的信任感，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極配合手術(shù)。

2.1.2 常規(guī)檢查及手術(shù)止血材料的準(zhǔn)備 術(shù)前患者常規(guī)行增強(qiáng)鼻竇CT、MRI檢查，行交叉配血試驗(yàn)并根據(jù)估計(jì)出血量備血。常規(guī)手術(shù)材料主要為術(shù)中術(shù)后的止血材料，包括納吸棉、纖絲速即紗、膨脹海綿，碘仿紗條等。

2.1.3 常規(guī)儀器及器械的準(zhǔn)備 鼻內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)(包括STORZ主機(jī)，顯示屏，冷光源，導(dǎo)光索，0度硬性內(nèi)窺鏡)、美敦力動(dòng)力系統(tǒng)、沖鏡泵、負(fù)壓吸引裝置、電刀及特殊器械的準(zhǔn)備(改進(jìn)的鼻咽抓鉗)。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室，對(duì)手術(shù)室陌生的環(huán)境較緊張，護(hù)士要熱情接待患者，安慰患者，使其精神放松，消除恐懼心理，通過前1 d的訪視，護(hù)患之間有一定的了解，從而使患者感覺有親切感，減少患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.2.2 保暖 人體外周血管收縮，末梢循環(huán)不良，降低皮膚的抵抗力，術(shù)中使用溫控墊，使病人保持溫暖。

2.2.3 導(dǎo)尿 主要用于術(shù)中出入量的監(jiān)測(cè)。

2.3 術(shù)中護(hù)理

2.3.1 體位 患者取頭抬高30°仰臥位，可減少頭面部充血，減少出血。

2.3.2 出血量監(jiān)測(cè) 巡回護(hù)士要經(jīng)常觀察患者術(shù)中的出血量，患者皮膚是否濕冷，并向主刀醫(yī)師及時(shí)反映出血情況。

2.3.3 儀器運(yùn)行檢查 巡回護(hù)士在手術(shù)過程中，確保負(fù)壓引流裝置的通暢，各類儀器功能性完好，使手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中要保持圖像清晰，用50～60℃熱鹽水通過沖鏡泵沖洗內(nèi)鏡，防止因鼻腔和鏡頭表面溫差產(chǎn)生冷凝，影響術(shù)野的清晰。

2.3.4 術(shù)中配合 器械護(hù)士術(shù)中要確保鼻切割吸引器的通暢，要熟悉各種器械的用途，隨時(shí)準(zhǔn)確的傳遞器械，摘取瘤體時(shí)選擇合適的器械，以便于完整的摘取瘤體。術(shù)后清點(diǎn)紗條。

2.4 術(shù)中止血的配合 術(shù)中有效止血是鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的成功關(guān)鍵。目前常用的術(shù)中止血措施主要包括:電凝止血和止血材料壓迫止血。器械護(hù)士在術(shù)中止血時(shí)，要隨時(shí)確保電凝止血器的清潔，要隨時(shí)準(zhǔn)備好腎上腺素生理鹽水紗條，以備壓迫止血時(shí)使用。按手術(shù)要求準(zhǔn)備好相應(yīng)的可吸收止血材料，利于術(shù)中精細(xì)止血。

2.5 術(shù)后用物的處理

2.5.1 普通器械的術(shù)后處理 術(shù)后器械和切割刀頭浸泡于1∶150多酶溶液30 min，用清水清洗干凈，晾干，低溫等離子消毒。內(nèi)鏡在1∶150多酶溶液用棉片輕輕擦洗，清除血污，用清水清洗干凈，擦干，低溫等離子消毒。

2.5.2 精密儀器的保養(yǎng) 專人管理精密的儀器維護(hù)和保養(yǎng)，確保功能完好，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。

3 小結(jié)

鼻咽纖維血管瘤因其呈侵襲性生長、位置較深、毗鄰重要結(jié)構(gòu)和術(shù)中出血量大等特點(diǎn)使得手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)前做好充分的止血準(zhǔn)備，術(shù)中選擇合適的止血方式和熟練的護(hù)理配合以減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)后注意病情觀察和護(hù)理，綜合觀察、準(zhǔn)確判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在出血可能并報(bào)告醫(yī)師緊急處理，可減少術(shù)后大出血的可能，保障患者的醫(yī)療安全。

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