重癥醫(yī)學(xué)的新冠之問

李明子

2月23日，武漢市紅十字會醫(yī)院7樓臨時ICU病房，醫(yī)護(hù)人員正在交接班。攝影/長江日報 陳卓

姜利。

4月6日，來自北京、上海、吉林、陜西、山東的多支國家醫(yī)療隊陸續(xù)撤離武漢，這場打了三個多月的抗疫戰(zhàn)已臨近尾聲。武漢市最后10家定點醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房成了救治新冠病毒肺炎重癥患者的最后堡壘，在這里，最早一批抵達(dá)武漢的國家衛(wèi)健委專家組成員們?nèi)栽趫允亍?/p>

“我們大概是要守到最后的。”姜利匆匆說道。她剛從一個會議抽身，接受采訪后還要去參加死亡病例討論會，這被重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的醫(yī)生們稱為“最嚴(yán)酷的學(xué)術(shù)討論”。大家把最新死亡病例拿到會上進(jìn)行回顧分析，是因為疾病本身的發(fā)展，還是治療不到位導(dǎo)致其最終走到生命終點，負(fù)責(zé)醫(yī)生要“過堂”接受所有專家的質(zhì)詢。

新冠病毒是非常狡猾的。一般情況下，不論病毒性肺炎，還是細(xì)菌性肺炎，患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，血液中二氧化碳濃度低，而這次插管病人出現(xiàn)了二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)高碳酸血癥，且很難通過調(diào)節(jié)呼吸機來糾正。重癥患者還出現(xiàn)肌酐蛋白升高，部分重癥患者還出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，這是心臟受損的一個指標(biāo)，“在肺以外的臟器發(fā)現(xiàn)了病毒，但肺外器官損傷到底是病毒直接攻擊，還是缺氧導(dǎo)致的，都還需要進(jìn)一步探究?！苯f。

對于來自北京的姜利與從更南的南方來的管向東來說，武漢的冬季都是濕冷的，每個交班的清晨都格外凜冽，等待他們的，是前一夜的死亡數(shù)字和新一天的救治重任。隨著疫情進(jìn)入尾聲，ICU治療也愈加細(xì)致，例如早期被忽視的血栓問題，現(xiàn)在也會盡早發(fā)現(xiàn)并加以預(yù)防。重癥患者數(shù)量的減少，并未降低治療的壓力，在降低病死率的壓力下，ICU醫(yī)生面臨著更高的專業(yè)要求。

在武漢抗疫收官之際，國家衛(wèi)健委專家組兩位成員——首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任姜利與中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會主任委員、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任管向東接受了《中國新聞周刊》的專訪。

插管之爭

中國新聞周刊：經(jīng)過三個月與新冠肺炎的斗爭，重癥醫(yī)學(xué)專家們主要用了哪些治療手段，來降低病死率？

姜利：ICU一直都很重要，恰恰是疫情早期由于ICU醫(yī)療和護(hù)理力量沒跟上激增患者的治療需求，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備、人員最初沒有跟上，那時危重癥患者沒能得到及時的治療和照顧，很快就走掉了。隨著人員、設(shè)備、材料的到位，醫(yī)療擠兌情況減少，病死率也逐漸降低了。

最關(guān)鍵的治療理念是，當(dāng)一個疾病沒有所謂特效藥的情況下，而機體對病毒又有一定自限性，即靠人體自身免疫系統(tǒng)慢慢把病毒遏制住時，我們對重癥、危重癥病人最普遍的治療就是器官支持，依靠呼吸支持、循環(huán)支持、腎臟替代治療等，還有最近很火的體外膜肺氧合（ECMO），以及機械通氣時的俯臥位通氣，這些都不是藥物。

進(jìn)到ICU的重癥患者，就像走在懸崖邊的人，隨時可能掉下去，我們要做的就是托住他們的生命，拽住他們。如果出現(xiàn)肺功能衰竭，就支持肺;腎臟不工作了，就支持腎臟;循環(huán)系統(tǒng)出問題，就支持循環(huán)系統(tǒng)，幫患者保護(hù)、支持器官功能，讓他在和病毒打拉鋸戰(zhàn)的時候能扛下來，扛到最后就能贏，ICU醫(yī)生起的是這種作用。

提早插管很重要。新冠肺炎與以往肺炎不同的表現(xiàn)是，一些病人盡管血氧很低了，看指尖血氧飽和度數(shù)字就可以，但心率不快、呼吸頻率不快，呼吸不費勁，沒有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的典型表現(xiàn)。

現(xiàn)在看來，對這類病人，如果按ARDS治療規(guī)范，先用高流量氧療，不行再用無創(chuàng)通氣，還不見效再上有創(chuàng)通氣，也就是插管，這樣做是有問題的。病人在做高流量吸氧和無創(chuàng)呼吸機支持的過程中，非常大力地吸氣，自主呼吸驅(qū)動過強會傷及肺泡。在高流量吸氧、無創(chuàng)通氣時，機器上沒有太多直觀的數(shù)據(jù)提示這種損傷的風(fēng)險，也就不易發(fā)現(xiàn)這些肺損傷。

我是1月26日到金銀潭醫(yī)院6層重癥病區(qū)支援的，當(dāng)時送進(jìn)ICU的病人已經(jīng)被新冠折磨好一陣了，進(jìn)ICU時基本臨近崩盤。關(guān)于氣管插管的猶豫，大家都有過，我也不例外。早期有一個很積極樂觀的患者，他求生欲很強，要求喝營養(yǎng)液，還能和我聊天，臨床上判斷呼吸衰竭程度最簡單的辦法就是看他還能不能完整地說出一句話。當(dāng)時他盡管也出現(xiàn)低氧，但其他數(shù)據(jù)看上去沒那么糟糕，就沒插管。類似情況沒插管的病人，后來有的好了，有的走了，但現(xiàn)在回看，我不會讓他們經(jīng)歷無創(chuàng)，會直接插管。這也反映了我們對新冠肺炎的不斷認(rèn)識。

這次疫情很多醫(yī)生也在學(xué)習(xí)，我也是從成功的、失敗的經(jīng)歷中獲得經(jīng)驗教訓(xùn)，逐漸認(rèn)識這個疾病。到2月中上旬，我們明確提出，要“提高插管率”，大家對是否插管的理念已經(jīng)比較一致了。

管向東：ICU的大夫傾向于“能插盡插，應(yīng)插早插”，不同?？频拇蠓蚬芾斫?jīng)驗不同，呼吸科的大夫有豐富的慢性阻塞性肺病的管理經(jīng)驗，使用無創(chuàng)治療比較多，早期在治療理念上曾經(jīng)存在過一些分歧。

在2月上旬，國家衛(wèi)健委專家組成員一起寫了《重癥新型冠狀病毒肺炎管理專家推薦意見》，提出要嚴(yán)密觀察患者使用高流量吸氧和無創(chuàng)通氣的效果，密切監(jiān)測患者一般情況、生命體征、呼吸狀態(tài)，特別是氧合指數(shù)的變化，必要時，2～6 小時內(nèi)改為有創(chuàng)機械通氣。對于氧合指數(shù)≤150 mmHg的患者，要盡早實施有創(chuàng)機械通氣治療，并遵循肺保護(hù)通氣策略，實施俯臥位、肺復(fù)張等肺保護(hù)性治療。

這些建議后來被納入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中。同時，專家組每位成員都要在武漢跑至少四五家醫(yī)院，巡視指導(dǎo)時也會不斷提“早插管、多插管”的概念，為保護(hù)醫(yī)生安全，同時也在募集、推廣“正壓頭套” ，避免醫(yī)生在插管時吸入噴濺物。當(dāng)時的插管率是讓人失望的，死亡情況也讓人感到惋惜。在后期的死亡病例討論時，有一家醫(yī)院2月后收治患者中死亡41人，其中30人沒有進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣，通俗地說，這些病人是被憋死的。

管向東。

中國新聞周刊：《診療方案（試行第七版）》中建議用藥是如何被挑選出來的？在重癥治療過程中有多大作用？

姜利：在這種特殊時期，藥物臨床試驗顯然是不足的，很多被推薦的藥物，僅僅是通過藥物作用機理去推論可能會對新冠肺炎有療效。比如，克力芝是治療艾滋病的藥物，推測可能在某一些環(huán)節(jié)或某些位點起作用，還有目前比較熱議的氯喹、托珠單抗。

從第一版《診療方案》到最新的第七版，也不過兩個多月的時間，很難非?？陀^、充分地判斷一個藥物是否有效，這需有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲嘘犖樽鲅芯俊Ｄ壳岸鄶?shù)藥物的推薦基于臨床一定數(shù)量患者的用藥觀察，這樣的證據(jù)力度是不足的。

不同醫(yī)生對用藥的態(tài)度非常不一樣。在我不確定一個藥是否有效的時候，我寧可不用。至少對我來說，ICU里的患者主要還是器官支持治療。

有人提出補充白蛋白提高免疫力等等，這是完全不對的。這次新冠治療中，白蛋白的使用非常普遍，但這可能和誰買單有很大關(guān)系，白蛋白比較貴，平時我們使用它還是比較謹(jǐn)慎的。我不覺得白蛋白能逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展的過程，尤其是補充外源性蛋白，治療的根本是遏制住內(nèi)源性消耗、終止疾病進(jìn)展，否則一味去補，并沒有好處。

一名護(hù)士在ICU病房內(nèi)調(diào)整危重癥患者使用的ECMO人工膜肺儀器設(shè)備。攝影/長江日報 陳卓

所謂“炎癥風(fēng)暴”

中國新聞周刊：有人提出“炎癥風(fēng)暴加劇患者ARDS，增加了患者死亡風(fēng)險”，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生則認(rèn)為“如果危重期按炎癥風(fēng)暴治療，施加大量的激素去抑制免疫系統(tǒng)，反而可能幫了病毒”。結(jié)合非典時期大量使用激素后患者出現(xiàn)股骨頭壞死等后遺癥的情況，請問新冠肺炎中會出現(xiàn)這種情況嗎？該如何處理？

姜利：從機理上分析，病原體侵犯人體后會發(fā)生炎癥反應(yīng)，治療后期如果有繼發(fā)性細(xì)菌感染，也可能引起炎癥反應(yīng)，而炎癥風(fēng)暴就是炎癥反應(yīng)過強。據(jù)我觀察，我不認(rèn)為新冠肺炎患者的炎癥風(fēng)暴有多嚴(yán)重，至少大多數(shù)新冠肺炎患者早期沒有非常嚴(yán)重的炎癥風(fēng)暴的問題，比一般細(xì)菌性肺炎帶來的炎癥風(fēng)暴要輕得多。

如果出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴，大家也會嘗試多種辦法去治療，包括少量的激素、托珠單抗這些，還有其他所謂的可能對細(xì)胞因子風(fēng)暴有效的辦法，比如人工肝，但我不認(rèn)為這些有用，有些甚至有害，比如激素。。

打比方說，患者的身體狀況就像多米諾骨牌，第一塊牌倒下之前，我們把器官支持住，如果這個頂住了，后面就不會繼續(xù)倒，所謂炎癥風(fēng)暴不過是一堆牌里的最初幾塊。而人體的炎癥系統(tǒng)非常復(fù)雜，相互之間是如何交叉影響的現(xiàn)在還不完全清楚，我們能看到的炎癥因子無非是化驗單上顯示出的那幾個，通過各種手段把這幾個炎癥因子壓下去，但其他沒關(guān)注到的炎癥因子怎么辦，不能因為不知道就不管。

炎癥風(fēng)暴不是新概念，在上世紀(jì)80年代被提出后，科研人員進(jìn)行一系列臨床試驗，試圖阻斷個別細(xì)胞因子的發(fā)展以中斷全身性炎癥反應(yīng)，但都失敗了，因為人體炎癥系統(tǒng)太復(fù)雜，你都不完全了解它，何談有效打擊？

我治療的是疾病，炎癥風(fēng)暴只是疾病發(fā)展到一定程度的一個表現(xiàn)，治療最終還是要回歸到疾病本身，目前沒有治療新冠的特效藥。炎癥風(fēng)暴不是我的治療重點，即使關(guān)注到炎癥風(fēng)暴，光壓下檢驗指標(biāo)也是沒用的，重點還是器官的支持治療。

現(xiàn)在說使用激素的后遺癥，還為時尚早。

管向東：我們不推薦使用激素，重癥醫(yī)學(xué)的態(tài)度很堅定。至少在ICU，不推薦常規(guī)使用激素，在特別需要的時候，比如肺部迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為高燒不退，這種情況下可短期、少量使用激素。

中國新聞周刊：2月中下旬的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，即使在醫(yī)療干預(yù)的情況下，仍有15%～20%新冠肺炎患者會發(fā)展成重癥病人，重癥病人中有25%～30%會發(fā)展成危重癥。在此次的肺炎疫情中，很多醫(yī)院面臨著重癥床位和設(shè)備的緊缺，這增加了病情惡化患者的比例?；仡櫿麄€武漢疫情期間，隨著醫(yī)療救援的逐漸到位與醫(yī)生們對這個病越來越清晰的認(rèn)知，前述這兩個轉(zhuǎn)化的比例有變化嗎？

姜利：有人認(rèn)真做過轉(zhuǎn)化率嗎？現(xiàn)在憑感覺、印象說得數(shù)字有點多，客觀數(shù)據(jù)太少，現(xiàn)在說輕癥轉(zhuǎn)重癥、重癥轉(zhuǎn)危重癥、病死率這些都太早了。數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑、統(tǒng)計方法都不一樣，分子、分母不同，很難統(tǒng)而言之。希望在疫情結(jié)束后。我們可以對患者的資料做更為精細(xì)準(zhǔn)確地統(tǒng)計，也可以比較不同階段相關(guān)數(shù)字的變化。

新冠本身就決定了會有一定比例的患者轉(zhuǎn)為重癥，是患者基因、易感性等多種因素決定的，無法改變。早期因醫(yī)療擠兌，大量患者被延誤了治療時機，轉(zhuǎn)重癥、死亡的人數(shù)都比較多。后期轉(zhuǎn)重的人少了，因為有了支援人員和設(shè)備等等，但數(shù)字能解決所有問題嗎？比如，有100個人來支援，來自口腔科、整形科、內(nèi)分泌，他們也著急，也想出力，但在治療重癥患者上無法做臨床決策。

金銀潭人員不夠，管床醫(yī)生一般連續(xù)工作12小時或24小時。我聽說，一些人員充足的ICU，每4小時倒一班，第二天或隔天來上班時候，患者所有情況都不一樣了。而且任何交接班都會有差錯，比如要交代8件事，但只說了7件，等下一班交接的時候，又忘了一件事，一天交班6次，治療連續(xù)性上會出現(xiàn)問題。

治療重癥患者還要依靠重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員。我們也見到有的醫(yī)療隊，隊員數(shù)量不少，來自于口腔科、整形科、內(nèi)分泌等各個科室，他們對重癥的理解認(rèn)知是不同的。在大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，重癥患者的救治永遠(yuǎn)是關(guān)鍵，重癥醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)將會是永恒的話題。

武漢醫(yī)院基本建設(shè)有待加強

中國新聞周刊：武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科首席專家、中華醫(yī)學(xué)會湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會前主任委員李建國曾指出，“武漢不同級別醫(yī)院的ICU水平存在較大差距，整體水平無法與廣州、北京、上海、江蘇等地相比，ICU實力還需提高”。結(jié)合此次疫情反映出來的一些情況，武漢ICU在哪些方面還可以進(jìn)一步改善呢？

管向東：我對元月早期“遭遇戰(zhàn)”的情況了解較少。湖北一直是我們國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、衛(wèi)生發(fā)展水平比較好的省份，這次疫情早期的狀況并不能體現(xiàn)湖北醫(yī)療水平，就重癥醫(yī)學(xué)來說，如武漢協(xié)和、中南醫(yī)院ICU，業(yè)內(nèi)比較熟知，實力比較強。

早期病人數(shù)量驟增、重病人收治、管理、基礎(chǔ)設(shè)施不足，有的病人沒有被收到醫(yī)療水平好的單位去，會出現(xiàn)救治效果上的偏差。不過，早期我們也看到一些級別不是太高的醫(yī)院從一開始就遵循了“符合標(biāo)準(zhǔn)就插管、應(yīng)插早插”的規(guī)范，比如武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院ICU，我2月3日去巡查時，病人已經(jīng)全部插管、俯臥位，最終救治效果也是很好的。但當(dāng)時這樣的ICU并不多，在某種程度上，各家對治療的認(rèn)識和規(guī)范有一定差距。

在醫(yī)院基本建設(shè)方面還需要加強，我們從發(fā)病早期到后面救治，包括金銀潭醫(yī)院在內(nèi)，甚至連氧氣供應(yīng)都無法滿足，一旦所有床位都在高流量吸氧，氧氣壓力跟不上呼吸機需要的壓力。后來金銀潭新建了氧氣中心來解決這個問題，其他醫(yī)院的情況可想而知。

廣東隊第一批ICU醫(yī)生大年三十去支援武漢市一家三甲醫(yī)院，ICU沒有隔離條件，普通病房的床頭幾乎個個開著一個高流量吸氧。但氧氣壓力不夠，呼吸機擺著不能用，那個大夫跟我說早就想插管，但插管之后呼吸機跟不上也是白費，醫(yī)生很無力，這也是他們早期不插管的原因之一。

中國新聞周刊：重癥醫(yī)學(xué)科是國內(nèi)如今唯一沒有住院醫(yī)師培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，加強ICU的住院醫(yī)師培訓(xùn)方面，國家有什么計劃嗎？

管向東：我們正在呼吁開展ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

年輕醫(yī)生的培養(yǎng)要經(jīng)歷3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和3年?？漆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。從上世紀(jì)80年代中國建立ICU開始，很長一段時間里，ICU沒有國家層面認(rèn)可的成體系的培訓(xùn)，只有中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)師學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會等學(xué)會機構(gòu)或醫(yī)療單位主辦的培訓(xùn)或?qū)W習(xí)班。

國家批準(zhǔn)的ICU專培在2018年6月開始試行，在全國七十多家醫(yī)院建立了培訓(xùn)基地，最快2021年夏天會有第一批專培醫(yī)生出來。但到目前為止，由于種種原因，重癥醫(yī)學(xué)科作為臨床二級學(xué)科一直沒有住培，醫(yī)生沒有住培就不能升主治，新入職的年輕ICU醫(yī)生不得不先在非ICU?？七M(jìn)行住培，怎么能符合ICU要求的專業(yè)基礎(chǔ)和操作規(guī)范？ 這既不利于個人，也不利于專業(yè)發(fā)展。武漢當(dāng)?shù)氐那闆r就是這樣，面對巨大的臨床需求，重癥專業(yè)年輕醫(yī)生的力量有待于進(jìn)一步規(guī)范和提高。

美國每年有幾百萬人進(jìn)入ICU，大量證據(jù)表明，他們的存活狀況高度依賴ICU專業(yè)化的狀況。中國有14億人，每年至少有1000萬重癥患者要進(jìn)入ICU，這部分病人是醫(yī)院里的花費最高、病情是最重的，隨時有生命威脅，如果醫(yī)生不能專業(yè)化，這些患者就不可能得到專業(yè)的照顧和管理。這次疫情就反映出來了，因培訓(xùn)無法落實導(dǎo)致實際操作不規(guī)范、從而造成的死亡，是存在的。

有人說，現(xiàn)在中國ICU醫(yī)生的規(guī)培體系是參照美國的，這正是我想說的，美國危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會現(xiàn)任主席劉易斯·卡普蘭2011年在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上發(fā)文，反思美國重癥住院醫(yī)生培訓(xùn)，有麻醉、急診、內(nèi)科/呼吸科單獨或聯(lián)合培訓(xùn)、神經(jīng)和外科共6個途徑，導(dǎo)致呈現(xiàn)出各自不同的訓(xùn)練內(nèi)容和證書標(biāo)準(zhǔn)，他提出應(yīng)該接受一個單獨的重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考試標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)再出現(xiàn)只需要幾個其他專業(yè)培訓(xùn)。不能再去模仿人家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤經(jīng)驗。

從重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程來看，綜合ICU是由歷史上各個學(xué)科ICU發(fā)展成熟后整合而來的，這是醫(yī)學(xué)前進(jìn)的必經(jīng)之路，如果現(xiàn)在再讓重癥醫(yī)學(xué)回頭發(fā)展成一個?？艻CU，是在管理上走回頭路，不利于學(xué)科發(fā)展。不管是哪個科室的病人，到重癥階段都面臨多臟器功能障礙，需要生命支持技術(shù)。重癥醫(yī)學(xué)是在面臨整個人體多臟器系統(tǒng)崩潰的時候攔住病人走向死亡的重要關(guān)口，重癥醫(yī)學(xué)不是只有呼吸支持，還有血液進(jìn)化技術(shù)、血流動力學(xué)管理、休克、重癥感染、營養(yǎng)等等。舉例來說，呼吸危重癥、急診、外科與重癥醫(yī)學(xué)之間，應(yīng)該是一個原初?？艻CU和一個已經(jīng)發(fā)展為系統(tǒng)學(xué)科的ICU之間的關(guān)系，并不對立。

和平年代，病毒戰(zhàn)和自然災(zāi)害是最大的威脅，下一次面對病毒侵襲的時候，我們要做好準(zhǔn)備，要有足夠的重癥醫(yī)學(xué)的人才。2003年SARS結(jié)束后，重癥醫(yī)學(xué)分會成立;2008年汶川地震后，國務(wù)院的國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會認(rèn)可重癥醫(yī)學(xué)科為二級學(xué)科。ICU不僅要應(yīng)對大災(zāi)大疫，日常醫(yī)療中也愈加需要。1988年我開始從事ICU工作時，科室只有5張床位，現(xiàn)在有150張床，按照床位、醫(yī)生與護(hù)士比1：0.8～1：3的國家標(biāo)準(zhǔn)，人才需求是翻倍增長的，現(xiàn)在ICU也面臨著青黃不接的現(xiàn)狀，尤其缺少年輕醫(yī)生。

重癥醫(yī)學(xué)因應(yīng)社會需求而進(jìn)一步發(fā)展，人才培養(yǎng)是基石，不論以后做一名扎實的臨床醫(yī)生，還是培養(yǎng)出醫(yī)學(xué)大家，基礎(chǔ)打不好，上層無從談起。希望能夠在不同層面、不同階段去呼吁，把重癥醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)培開展起來。