低鈉血癥13例的臨床分析

楊素蘭，朱杏莉，胡文華

惡心、嘔吐在臨床上經(jīng)常遇到，最常見于消化道疾病，如急性胃炎、腸炎、食物中毒、消化道腫瘤、腸梗阻等，還見于妊娠反應(yīng)、心衰、腎衰、顱內(nèi)壓增高、腦血管意外、糖尿病酮癥等，常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥等，多經(jīng)補(bǔ)鈉后電解質(zhì)紊亂很快糾正。而臨床上我們還經(jīng)常遇到反復(fù)惡心、嘔吐并中重度的低鈉血癥，大量補(bǔ)鈉低鈉血癥很難糾正，最后發(fā)現(xiàn)在無惡心、嘔吐時(shí)低鈉血癥即存在，即低鈉血癥是病因，惡心、嘔吐是結(jié)果，這種難治的低鈉血癥，除常見于肺癌外，以內(nèi)分泌疾病最常見?，F(xiàn)對2007～2011年反復(fù)惡心、嘔吐并難治的低鈉血癥來我科住院，最后確診為原發(fā)性甲減、垂體功能減退的13例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料入選病例均為我院消化內(nèi)分泌科住院患者，共13例，其中男3例，女10例，年齡25～72歲，病程0.5～15 a，主訴均為反復(fù)惡心、嘔吐，在院外多次就診，發(fā)現(xiàn)有低鈉血癥，補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)，數(shù)天后再發(fā)，無消化道腫瘤、腸梗阻等消化道疾病，無心衰、腎衰、顱內(nèi)壓增高、腦血管意外、糖尿病酮癥、肺癌等。入院后立即查生化、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、LH、FSH、泌乳素、雌二醇、孕酮、睪酮，發(fā)現(xiàn)垂體激素有異常的做垂體MRI。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查及治療單純性原發(fā)性甲減患者4例，男1例，女3例，年齡25～72歲，病史0.5～3 a，其中有2名女性系在產(chǎn)后1月出現(xiàn)。入院后查血鈉在110～125 mmol/L，每天補(bǔ)鈉15～30 g，血鈉不易糾正，仔細(xì)詢問病史，除惡心、嘔吐外，2例有怕冷、乏力，1例有間斷浮腫、閉經(jīng)，1例無明顯甲減癥狀，查甲狀腺功能：FT3(0.4～1.94)pmol/L(正常值2.8～7.1)、FT4(2.3～8.64)pmol/L(正常值12～22)均降低、TSH(36.7～100)mIU/mL(正常值0.27～4.2)均高(以下單位省略)。查皮質(zhì)醇、ACTH、內(nèi)分泌6項(xiàng)正常，診斷為原發(fā)性甲減，給予補(bǔ)充甲狀腺片40～80 mg/d后1周癥狀均緩解，查血鈉正常。出院后堅(jiān)持服甲狀腺片，3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能、血鈉1次，調(diào)整甲狀腺片用量，隨訪1年未再出現(xiàn)惡心、嘔吐及低鈉血癥。垂體功能減退9例，男2例，女7例，年齡25～67歲，病程2～15 a，其中席漢氏綜合征3例，垂體瘤壓迫垂體1例，垂體瘤術(shù)后2例，空泡蝶鞍并腦出血1例，合并神經(jīng)垂體功能減退導(dǎo)致尿崩癥2例(1例女性為產(chǎn)后2月、無產(chǎn)后大出血，1例為青年男性)。入院后查血鈉在108～125 mmol/L之間，每天補(bǔ)鈉20～30 g，但血鈉不易糾正，仔細(xì)詢問病史，有產(chǎn)后大出血、發(fā)熱、垂體瘤及手術(shù)等病史，平素體質(zhì)差、易感冒，有怕冷、乏力，查甲狀腺功能，3例FT3、FT4降低而TSH正常，2例FT4、TSH降低而FT3正常，2例FT4降低而FT3、TSH正常，1例FT3、FT4、TSH均降低，1例TSH降低而FT3、FT4正常，查ACTH、皮質(zhì)醇均降低，做垂體MRI顯示垂體瘤、垂體瘤術(shù)后、空泡蝶鞍、垂體萎縮、垂體小不發(fā)育，補(bǔ)充強(qiáng)的松(8點(diǎn)5 mg、16點(diǎn)2.5 mg)、甲狀腺1～3片后癥狀好轉(zhuǎn)；2例并尿崩癥患者服醋酸去氨加壓素0.1～0.3 mg/d；1例為25歲未婚男性，LH、FSH及睪酮均降低，睪丸發(fā)育尚可，給促性腺激素治療。

2 討論

低鈉血癥是指血鈉低于135 mmol/L，最早出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)陀?15～120 mmol/L時(shí)可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷和呼吸困難。臨床上甲減引起低鈉血癥并不少見，其機(jī)理也不十分清楚，推測甲減引起低鈉血癥的原因可能是低血容量和抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥(SIAVP)[1]。甲狀腺激素[2]有利鈉排水作用，減少時(shí)引起水鈉潴留，組織間隙中含大量黏蛋白，具有親水性，大量積聚于皮下，吸附水分和鹽類，出現(xiàn)黏液性水腫，導(dǎo)致有效血容量不足，促使抗利尿激素(ADH)大量分泌，水分從腎臟中大量吸收。由于血容量不足導(dǎo)致腎小球過濾效率下降，濾過的濾液又在近端腎小管被大量重吸收，到達(dá)稀釋段的用來制造稀釋尿液的濾液不足，尿液未能獲得充分稀釋，從而導(dǎo)致低鈉血癥。本組病例起初大多誤診為消化道疾病或不明原因水腫，單獨(dú)補(bǔ)鈉或利尿?qū)ΠY治療血鈉不易糾正，經(jīng)檢查其中4例診斷為甲減，補(bǔ)充甲狀腺激素后逐漸好轉(zhuǎn)。

腺垂體功能減退癥是指腺垂體前葉激素分泌減少，可以是單個(gè)激素或多種激素同時(shí)缺乏。最常見病因?yàn)榇贵w下丘腦腫瘤、手術(shù)、放射性損傷及自身免疫性垂體炎等。其臨床癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀腺、腎上腺等功能減退。本組病例表現(xiàn)為反復(fù)惡心、嘔吐并低鈉血癥，單獨(dú)補(bǔ)鈉不易糾正。除繼發(fā)性甲減外，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退也是導(dǎo)致低鈉血癥、惡心、嘔吐的原因。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素[2]除有對物質(zhì)代謝影響、抗炎等作用外，還有對水鹽代謝的影響，可以潴鈉排鉀，反之皮質(zhì)醇減少時(shí)就出現(xiàn)低鈉血癥，若不補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，低鈉很難糾正，惡心、嘔吐反復(fù)出現(xiàn)，補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素后迅速好轉(zhuǎn)。

本組垂體功能減退9例病人均有繼發(fā)性甲狀腺功能減退，典型的繼發(fā)性甲狀腺功能減退系FT3、FT4、TSH均降低，葉任高、陸再英等[4]提到如血清TSH正常、FT4降低，就可診斷垂體或下丘腦性甲減。而本組病例中3例FT3、FT4降低而TSH正常，2例FT4、TSH降低而FT3正常，2例FT4降低而FT3、TSH正常，1例FT3、FT4、TSH均降低，1例TSH降低而FT3、FT4正常，經(jīng)補(bǔ)充甲狀腺片后癥狀好轉(zhuǎn)，因此對于怎么看化驗(yàn)單、怎么判斷繼發(fā)性甲減必須提高警惕，以免漏診。1例為空泡蝶鞍并腦出血后，考慮可能是腦出血后導(dǎo)致的空泡蝶鞍，因此對于腦血管病患者也要警惕垂體功能減退。

13例患者中10例女性，6例與產(chǎn)后有關(guān)。2例可能是產(chǎn)后甲狀腺炎導(dǎo)致的甲減，這是因?yàn)閇3]妊娠時(shí)母體為了保護(hù)攜帶父體MHC抗原的胎兒免于被免疫排斥，免疫系統(tǒng)采取了一種妥協(xié)的免疫抑制狀態(tài)，產(chǎn)后這種免疫抑制消失，誘發(fā)具有潛在甲狀腺自身免疫病傾向的婦女發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎，從而導(dǎo)致甲減；垂體功能減退患者中，3例為席漢氏綜合征，1例為產(chǎn)后出現(xiàn)合并尿崩癥，提示產(chǎn)后婦女易發(fā)垂體壞死，這是因?yàn)槿焉飼r(shí)垂體增生肥大，分娩后垂體迅速復(fù)舊、供血減少，遇到大出血、感染，如垂體膿腫、腦炎、淋巴細(xì)胞性垂體炎、全身感染等情況時(shí)，垂體的供血會更少，就易于發(fā)生垂體缺血壞死。近年文獻(xiàn)對淋巴細(xì)胞性垂體炎報(bào)道很多，本組病例中沒有發(fā)現(xiàn)，可能是對該病認(rèn)識不足，今后要有警惕性。臨床上遇到產(chǎn)后年輕女性出現(xiàn)惡心、嘔吐、低鈉血癥及其他異常時(shí)，要考慮到本病可能，同時(shí)要加強(qiáng)產(chǎn)前保健，加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期的監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正產(chǎn)科的病理狀態(tài)，產(chǎn)后出現(xiàn)無乳、乳腺不脹、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā)脫落、納差、惡心、嘔吐等情況時(shí)要及時(shí)到內(nèi)分泌科就診。

總之，臨床上遇到反復(fù)惡心、嘔吐、伴有難治性的低鈉血癥時(shí)，要查甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等，考慮內(nèi)分泌疾病的可能，及時(shí)補(bǔ)充替代治療，以免漏診、誤診，延誤治療。