術(shù)前新輔助化療對進(jìn)展期胃癌手術(shù)并發(fā)癥的影響

富大鵬，鄧 淼

胃癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，在我國胃癌的發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤首位。因其早期缺乏特異征像，大部分患者(>70% )就診時即為Ⅲ、Ⅳ期，盡管可勉強行根治性手術(shù)切除，但因亞臨床轉(zhuǎn)移灶的存在，易于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，故總體預(yù)后較差。近年來，新輔助化療為許多局部晚期的患者爭取到根治性切除的機(jī)會，受到更多的胃腸外科醫(yī)生的肯定，但是化療后實施手術(shù)有無增加手術(shù)并發(fā)癥，是醫(yī)生關(guān)注的問題。新輔助化療可以不同程度地減輕腫瘤負(fù)荷，可使腫瘤縮小，臨床分期降低。但化療藥物具有很大副作用，可引起骨髓抑制而造成血白細(xì)胞和血小板減少，可能造成患者全身情況的惡化或感染性并發(fā)癥[2]。由于胃癌中新輔助化療對手術(shù)并發(fā)癥影響的報道不多，本文選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年6月～2011年6月術(shù)前行FOLFOX4方案化療的胃癌根治術(shù)患者20例，進(jìn)行新輔助化療對手術(shù)并發(fā)癥影響的觀察，報告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年6月～2011年6月入院的胃癌患者50例，其中男34例，女16例，年齡50～18歲，病例的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①內(nèi)鏡下取活檢證實為腺癌；②按臨床分期及術(shù)前胃鏡、B超、CT 確定為進(jìn)展期，無肝、肺、腦、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③未經(jīng)抗腫瘤治療(化療或放療)的初治者；④檢查肝腎功能、肺功能均正常，無手術(shù)、化療禁忌者；⑤新輔助化療的目的、方案及副作用均告知患者家屬，同意后入組。

1.2分組50 例患者分為對照組和觀察組各25例，然后按知情同意原則征求觀察組意見，其中5例不同意接受FOLFOX4方案術(shù)前化療，列入對照組。最終分組結(jié)果為對照組30例，男20例，女10例；年齡49～19歲；臨床分期Ⅱ期5例，ⅢA 期12例，Ⅲ B期13例；ECOG 評分0分12例，1分10例，2分8例; 病變位置：胃竇癌13例，胃體癌8例，賁門癌9例; 觀察組20例，男14例，女6 例；年齡 48～20歲；臨床分期Ⅱ期2例，ⅢA期9例，Ⅲ B期9例；ECOG評分0分8例，1分7例，2分5例；病變位置：胃竇癌9例，胃體癌5例，賁門癌6例。2組患者術(shù)前性別、年齡、TNM分期、病變位置和ECOG評分構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.3方法①觀察組接受FOLFOX4方案化療，即奧沙利鉑+亞葉酸鈣+替加氟，第1天，2 h內(nèi)靜滴奧沙利鉑130 mg/m2；第1～5天，2 h內(nèi)靜滴亞葉酸鈣200 mg/m2，緩慢靜滴替加氟1 g/m2, 每3周為1個周期，共2個周期; 化療期間定時復(fù)查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能, 并加強營養(yǎng)支持治療；化療結(jié)束后4周左右進(jìn)行手術(shù)。②對照組入院完善檢查后直接進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包處理，兩組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率的比較采用卡方檢驗，以α=0.05作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

觀察組20例中，術(shù)后1例(5%)出現(xiàn)吻合口水腫,1 例(5%)出現(xiàn)切口感染。對照組30 例中，術(shù)后1例(3.3%)出現(xiàn)吻合口瘺,2例(6.7%) 出現(xiàn)吻合口水腫，予胃腸減壓、支持治療后治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胃癌臨床初診患者多為進(jìn)展期，根治性切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。手術(shù)切除為主的綜合治療是進(jìn)展期胃癌目前唯一的治愈方法。20余年來, 新輔助化療被越來越多臨床醫(yī)生所接受，2009版NCCN胃癌臨床實踐指南已將其納入對T2及更高分期胃癌的治療建議中。新輔助化療的優(yōu)點在于：①控制、減小原發(fā)灶，通過術(shù)前化療，可不同程度地減輕腫瘤負(fù)荷，減輕組織反應(yīng)性水腫，使腫瘤縮小，臨床分期降低；減輕腫瘤與周圍組織黏連，從而有利于手術(shù)切除[3]。②控制微小轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除對殘留病變有刺激作用，并可引發(fā)突變，術(shù)前化療可抑制這種增殖刺激，并對微小轉(zhuǎn)移灶有一定的殺傷作用，從而降低術(shù)后轉(zhuǎn)移發(fā)生率[4]。③新輔助化療可以幫助術(shù)后選擇有效的化療方案和評價預(yù)后。對術(shù)前化療反應(yīng)不明顯、預(yù)后不佳者手術(shù)后應(yīng)放棄原化療方案[5]。④降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。手術(shù)后原發(fā)病灶的血管供應(yīng)被改變，而瘢痕及改變的血管供應(yīng)使術(shù)后化療不能在原腫瘤區(qū)域內(nèi)達(dá)到有效濃度，而術(shù)前化療則無此問題。然而，新輔助化療仍然存在一些爭議，包括：對新輔助化療療效的評價缺少必要手段，外科手術(shù)治療時機(jī)的選擇，耐藥克隆的產(chǎn)生[6]，與化療本身有關(guān)的并發(fā)癥，化療藥物引起的骨髓抑制而造成血白細(xì)胞和血小板減少，可能造成的患者全身情況的惡化或感染性并發(fā)癥，化療后對手術(shù)有無負(fù)面影響，程度如何，尚有憂慮。

本研究針對新輔助化療對胃癌手術(shù)并發(fā)癥的影響進(jìn)行了初步研究。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)新輔助化療后多數(shù)患者腫瘤明顯縮小，可見新輔助化療效果明顯。腫瘤縮小有利于手術(shù)切除，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，術(shù)中出血量也未見增多。我們的統(tǒng)計結(jié)果也表明術(shù)中出血量并未增多。吻合口漏是胃癌術(shù)后最擔(dān)心發(fā)生的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，愈合時間長、患者遭受痛苦大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。吻合口漏的發(fā)生與患者營養(yǎng)狀況、吻合口張力有關(guān)，吻合口張力不能過大是最基本的常識?；熎陂g化療藥物會引起不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退，會影響患者的營養(yǎng)狀況，但這種影響在化療結(jié)束后會消退，在化療結(jié)束后2～3周手術(shù)，這期間患者的營養(yǎng)狀況可以恢復(fù)到正常。此外，術(shù)后早期充足的營養(yǎng)支持治療也非常必要。新輔助化療對術(shù)后吻合口漏的發(fā)生影響不大，本研究中兩組吻合口漏發(fā)生率無顯著差異。兩組術(shù)后切口愈合不良、感染并發(fā)癥、深靜脈血栓形成發(fā)生率的比較無顯著性差異，顯示新輔助化療是比較安全的。

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