釓噴酸葡胺引起過(guò)敏性休克及急性肺水腫1例分析

李鳳芝， 王珠紅， 王蓉美， 王肇源， 李偉生， 隋東江， 陳燕俠

(1空軍總醫(yī)院干部病房三區(qū)，北京 100142;2北京市羊坊店醫(yī)院內(nèi)科)

釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)做為磁共振掃描成像順磁性對(duì)比劑，因?qū)Ρ仍鰪?qiáng)效果好，在核磁共振增強(qiáng)掃描檢查中得到了廣泛的應(yīng)用，其不良反應(yīng)少，即使過(guò)敏，也是以皮膚潮紅、皮疹、嘔吐、頭痛等輕微過(guò)敏反應(yīng)為主，而對(duì)于出現(xiàn)休克、急性肺水腫等重度不良反應(yīng)，De Ridder等報(bào)道發(fā)生率為0.01%［1］。近來(lái)我科收治了1例釓噴酸葡胺重度過(guò)敏反應(yīng)并出現(xiàn)急性肺水腫的患者，通過(guò)積極治療后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)就病例與相關(guān)思考進(jìn)行討論，從而加深對(duì)不易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物以及重癥過(guò)敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，女，59歲，因卵巢囊腫就診于我院婦科門診，為明確囊腫大小、性質(zhì)行盆腔核磁掃描。既往高血壓、冠心病、高脂血癥病史，長(zhǎng)期口服非洛地平緩釋片(2.5 mg、2次/d)、美托洛爾(25 mg、2次/d)、阿托伐他汀治療，血壓控制在120/70 mmHg，心率70次/min左右。在核磁檢查過(guò)程中，左臂靜脈注射釓噴酸葡胺約3 min后感輕微憋氣、面部發(fā)紅，未在意，堅(jiān)持檢查完畢后出現(xiàn)頭暈、視物模糊、心悸、胸悶、出冷汗并伴口唇、舌頭腫脹感，四肢針刺樣疼痛，急測(cè)血壓為60/40 mmHg，立即給予地塞米松注射液10 mg、氫化考的松100 mg靜脈推注。查:體溫35.5 ℃，心率127次/min，呼吸16次/min，血壓94/52 mmHg。精神差，神志清楚，瞳孔等大等圓，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。胸片示:兩肺廣泛滲出性病變。心電圖:V2、V3、V4ST段下移0.03－0.05 mV，V1－V4T 波倒置，V5T 波低平。診斷為過(guò)敏性休克，收入院。給予面罩吸氧、快速補(bǔ)液、血管活性藥物持續(xù)泵入［多巴胺10μg/(kg·min)］，并應(yīng)用抗過(guò)敏藥物(葡萄糖酸鈣、異丙嗪)及腎上腺素治療后全身癥狀明顯改善。8 h后復(fù)查胸片提示雙肺滲出病變基本吸收，患者輕微活動(dòng)后感憋氣、全身乏力、血壓120/60 mmHg，心率72次/min，血?dú)夥治鎏崾?pH 7.36，PO241 mmHg降低，PCO235 mmHg，乳酸3.5 mmol/L 升高，肺泡動(dòng)脈氧分壓差27.2 mmHg。給予甘油果糖注射液250 ml/d，靜點(diǎn)3 d，并氧療、靜脈用甲強(qiáng)龍40 mg/d，共3 d。因血壓一直波動(dòng)在110－120/60－70 mmHg、心率波動(dòng)在68－76次/min之間，故逐漸停止口服非洛地平緩釋片及美托洛爾。出院時(shí)患者一般活動(dòng)后感輕微氣短，心電圖提示V3T波雙向，V4T波低平。血?dú)夥治鎏崾?pH 7.399，PO269.9 mmHg降低，PCO239.2 mmHg，乳酸 2.1 mmol/L 正常，肺泡動(dòng)脈氧分壓差32.8 mmHg。囑院外繼續(xù)氧療，每天低流量吸氧8 h以上。1月后患者來(lái)院復(fù)查，訴一般活動(dòng)無(wú)憋氣，血?dú)夥治鎏崾緋H 7.38，PO278 mmHg略低于正常，PCO237 mmHg，乳酸 1.9 mmol/L 正常，囑患者復(fù)查胸片，但被拒絕。

2 討論

釓對(duì)比劑做為磁共振掃描成像的順磁性對(duì)比劑，對(duì)比增強(qiáng)效果好、安全、很少有致死性報(bào)道，急性不良事件的發(fā)生以行腹部核磁檢查者居多，為0.013%［2］。但有碘［3］、青霉素［4］過(guò)敏史的患者，注射釓對(duì)比劑后不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯增加。另外，心血管疾病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者，由于體質(zhì)虛弱，檢查時(shí)又因空腹、幽閉、掃描時(shí)間較長(zhǎng)等因素，也容易加重不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于只出現(xiàn)局部發(fā)熱、輕微頭痛等輕度過(guò)敏癥狀的病人，休息或服用抗過(guò)敏藥物后癥狀可緩解、消失［5］。而過(guò)敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。本例患者在接受釓噴酸葡胺靜注后出現(xiàn)血壓急劇下降，并出現(xiàn)與過(guò)敏相關(guān)的癥狀，胸片提示雙肺彌漫性滲出病變，情況危急。對(duì)于過(guò)敏性休克的治療，第一時(shí)間應(yīng)用腎上腺素，既可維持血壓，又有脫敏作用，如果聯(lián)合地塞米松效果更顯著。同時(shí)，由于全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，容量相對(duì)不足，要迅速補(bǔ)液、充分水化，補(bǔ)足有效循環(huán)血量，從而減少臟器損傷，在滲出期，要注意利尿，以便于過(guò)敏物質(zhì)的清除。值得注意的是，發(fā)生釓噴酸葡胺過(guò)敏反應(yīng)的病人如同時(shí)服用β－受體阻滯劑，可能會(huì)抵抗對(duì)β－受體激動(dòng)劑的治療，本例病人長(zhǎng)期口服美托洛爾，從某種程度來(lái)講增加了治療的難度，病人恢復(fù)起來(lái)也相對(duì)較慢。

總之，在臨床工作中，我們要警惕那些不易引起過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的藥物，做好嚴(yán)密的觀察，對(duì)于年老、基礎(chǔ)疾病多、有過(guò)敏史、經(jīng)常口服多種藥物的高危人群，應(yīng)充分了解患者的全身情況，藥物間的相互作用，積極做好搶救準(zhǔn)備，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。

［1］De Ridder F，De Maeseneer M，Stadnik T，etal.Severe adverse reactions with contrast agents for magnetic resonance:clinical experience in 30000 MR examinations［J］.JBR-BTR，2001，84(4):150－152.

［2］Prince MR，Zhang H，Zou Z，etal.Incidence of immediate gadolinium contrast media reactions［J］.AJR Am JRoentgenol，2011，196(2):W138－143.

［3］朱華浩，余開湖，何家湖，等.MRI增強(qiáng)檢查中釓噴酸葡胺不良反應(yīng)的臨床分析［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2011，15(3):254－256.

［4］楊艷，劉貴英，李龍，等.釓噴酸葡胺重度過(guò)敏反應(yīng)死亡1例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(9):1554－1555.

［5］劉松巖，戰(zhàn)心，徐輝，等.我院釓噴酸葡胺對(duì)比劑致8例不良反應(yīng)分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22(20):1899－1900.