腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌20例臨床分析

陳仙黔， 陳 沂， 劉季馨， 吳玉釵

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科， 莆田 351100)

腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)口小、干擾少、痛苦小、時(shí)間短、效果好、恢復(fù)快，對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的影響小等優(yōu)點(diǎn)受到越來越多人的青睞。尤其是近10年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展進(jìn)步和技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤日益增多［1，2］。作者總結(jié)我院婦產(chǎn)科自2010－04～2011－04開展腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)以來的20例早期宮頸癌患者的病例資料，并與同期經(jīng)腹手術(shù)的患者進(jìn)行對照比較研究，探討腹腔鏡技術(shù)治療宮頸癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010－04～2011－04共對20例早期宮頸癌患者實(shí)施了腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，將其作為TLRH+LPL組，選擇同期的20例經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的病例作為ARH+APL組，所有病例術(shù)前均由2名副主任醫(yī)師以上職稱的婦科腫瘤醫(yī)師共同查體，按照FIGO2000分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期。

1.2 手術(shù)設(shè)備 TLRH+LPL組:德國 KARL STORZ HD全高清腹腔鏡系統(tǒng);英國佳樂公司生產(chǎn)的PK刀。ARH+APL組:采用常規(guī)手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法 TLRH+LPL組手術(shù)步驟:患者全麻下取膀胱截石位，上舉宮器，穿刺氣腹形成后，充CO2氣體將腹腔內(nèi)壓力升至12－13 mmHg后，用10 mm套管針穿刺腹腔置鏡。鏡下于左、右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位作10 mm、5 mm穿刺孔，于恥骨聯(lián)合上一橫指距下腹正中線2－3 cm左旁開處，作一個(gè)5 mm穿刺孔，分別進(jìn)操作鉗，全面探查盆腹腔。先進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃的范圍:上界達(dá)髂總動(dòng)脈分叉上2 cm，下界達(dá)旋髂深靜脈，外界腰大肌外側(cè)，內(nèi)界輸尿管中段，底界為閉孔神經(jīng)上方。淋巴結(jié)清掃術(shù)后，左右分開各放入一個(gè)塑料袋內(nèi)，放在兩側(cè)的結(jié)腸側(cè)溝。腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)的主要步驟:分離切斷雙側(cè)圓韌帶，高位切斷骨盆漏斗韌帶，年輕宮頸癌患者需保留卵巢者切斷固有韌帶，用PK刀在子宮血管起始部位處理后切斷子宮血管，打開膀胱返折腹膜下推膀胱，剪開直腸子宮返折腹膜下推直腸，打開直腸旁間隙，切除3 cm骶韌帶;打開輸尿管隧道和宮旁間隙，分離膀胱側(cè)窩，切斷主韌帶約3 cm及陰道旁組織。一旦宮頸及部分陰道被完全游離后，取出紗條和舉宮器向外拉出并切除陰道3 cm，子宮切除完成后，與兩側(cè)淋巴結(jié)一起從陰道取出，從陰道縫合陰道殘端。術(shù)后常規(guī)留置尿管，放置盆腔引流管自右側(cè)穿刺孔引出。ARH+APL組手術(shù)步驟:同常規(guī)手術(shù)方式［3］。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、估算術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥等;記錄術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后尿潴留，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;根據(jù)病理檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目及淋巴結(jié)陽性率。

相關(guān)指標(biāo)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)所用時(shí)間按照切開皮膚至皮膚縫合完畢計(jì)算;出血量以手術(shù)記錄為準(zhǔn)，出血量計(jì)算TLRH+LPL組是吸引瓶內(nèi)的液體總量減去沖洗液量，ARH+APL組出血量為吸引瓶內(nèi)的出血量加紗布墊的吸血量(每塊紗布吸血量按30 ml計(jì)算);術(shù)后病理指標(biāo)評定以術(shù)后病理報(bào)告為準(zhǔn)。手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)中大血管、消化道、泌尿系損傷，術(shù)后異常等。尿潴留指術(shù)后第14天拔除導(dǎo)尿管后膀胱殘余尿量＞100 ml，需再置尿管者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 兩組患者在病理類型、臨床分期和術(shù)前放/化療方面沒有差異，而組織學(xué)分級有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者基本情況比較Tab 1 Comparison of general clinical data between two groups

2.2 手術(shù)情況 TLRH+LPL組20例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。TLRH+LPL組與ARH+APL組的手術(shù)時(shí)間及切除的淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)中失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。TLRH+LPL組術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于ARH+APL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。TLRH+LPL組有3例(15%)患者出現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿管為2周至2月;而ARH+APL組有1例(5%)保留尿管出院，術(shù)后1月拔除尿管。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 TLRH+LPL組有1例術(shù)后10 d出現(xiàn)輸尿管陰道瘺(見表3)，考慮為電灼傷，瘺孔小，經(jīng)保守治療后4個(gè)月痊愈。

2.4 術(shù)后隨訪 腹腔鏡組20例均獲隨訪，時(shí)間8－20月，未發(fā)生穿刺孔轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)。

表2 兩組術(shù)中情況比較Tab 2 Comparison of intraoperative data between two groups

表3 兩組術(shù)后情況比較Tab 3 Comparison of postoperative data between two groups

3 討論

目前國內(nèi)外越來越多的婦科腫瘤醫(yī)師利用腹腔鏡手術(shù)行廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴切除治療早期宮頸癌。實(shí)踐證明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的效果一樣，并且在減輕疼痛、失血以及恢復(fù)正常功能上優(yōu)于開腹手術(shù)［4，5］。

3.1 術(shù)中出血量 本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)中平均出血量明顯低于開腹手術(shù)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最少出血僅100 ml，這主要是由于我院采用高清腹腔鏡，其放大及高清效果使解剖視野清晰，有利于預(yù)先及及時(shí)處理以減少血管損傷及出血，而且先進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)器械PK刀止血效果肯定可靠，另外氣腹形成的壓力也減少了術(shù)中滲血，從而使腹腔鏡手術(shù)中出血量少于開腹組。

3.2 手術(shù)時(shí)間 本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間稍長于開腹組，但兩組比較無顯著性差異，考慮與腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)尚處于初始階段有關(guān)。隨著時(shí)間、病例增多，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累交流，手術(shù)時(shí)間將得以縮短，并少于開腹手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)節(jié)省了常規(guī)的開腹及關(guān)腹時(shí)間，而且腹腔鏡先進(jìn)的切開及止血器械的進(jìn)一步應(yīng)用減少了大量繁瑣的傳遞器械、止血、縫合等步驟。

3.3 淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)及淋巴結(jié)陽性率 本次病例資料分析結(jié)果顯示，在腹腔鏡手術(shù)切除的盆腔淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及淋巴結(jié)陽性率均與開腹手術(shù)無明顯差異，提示腹腔鏡手術(shù)切除盆腔淋巴結(jié)是可行的。在高清腹腔鏡放大作用下，腹腔鏡更容易抵達(dá)位置較深的閉孔，使清掃顯得更為清晰，操作進(jìn)行得更徹底。雖然有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)缺少良好的觸覺而可能遺漏隱藏在深處的腫大淋巴結(jié)，但高清腹腔鏡更容易抵達(dá)位置較深的閉孔及盆底深部準(zhǔn)確判斷血管鞘和血管壁間隙情況，借助放大作用及清晰的術(shù)野更加便于尋找及發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)并給予切除。

3.4 術(shù)后尿潴留 本次病例資料分析結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)中術(shù)后尿潴留率高于開腹手術(shù)。對于宮頸癌手術(shù)治療，手術(shù)切除的范圍和盆腔淋巴結(jié)清掃的數(shù)目將是評估TLRH+LPL手術(shù)是否有效和徹底的關(guān)鍵。在術(shù)后觀察實(shí)體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，TLRH+LPL組病例由于鏡下的充分暴露及器械的精密，手術(shù)范圍均充分達(dá)到開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)要求，并且陰道的切除范圍比ARH+APL手術(shù)更廣泛。尿潴留的發(fā)生不僅與術(shù)中切除宮旁和陰道旁組織不可避免地?fù)p傷支配膀胱和尿道的交感和副交感神經(jīng)有關(guān)，也與子宮切除后導(dǎo)致膀胱頸失去支撐和膀胱后傾相關(guān)。術(shù)后尿潴留最重要的影響因素是術(shù)中子宮主韌帶與膀胱宮頸韌帶的切除范圍。陰道切除范圍與術(shù)后尿潴留間接相關(guān)(因?yàn)榍谐嗟年幍?，常需更充分的分離切除膀胱旁組織)。所以，在本組研究中，尿潴留發(fā)生率比開腹的高。在以后的手術(shù)中，我們應(yīng)注意進(jìn)行手術(shù)范圍的標(biāo)志;目前，有報(bào)道在腹腔鏡下開展保留神經(jīng)功能的手術(shù)，可使膀胱功能恢復(fù)得更快。

3.5 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡下廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)最為常見的并發(fā)癥包括術(shù)中臟器損傷，常見的如腸管或泌尿系統(tǒng)、血管損傷與出血、術(shù)后淋巴囊腫形成等。膀胱損傷常發(fā)生于分離膀胱宮頸間隙和輸尿管膀胱前段時(shí)，輸尿管的損傷常發(fā)生于處理骨盆漏斗韌帶和分離子宮頸段輸尿管以及切除髂總淋巴結(jié)時(shí)。要減少這些并發(fā)癥，術(shù)者必須熟知盆腔解剖特點(diǎn)，特別要清楚輸尿管、膀胱、主韌帶、骶韌帶、閉孔神經(jīng)、膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩以及盆腔各臟器血管、髂血管和神經(jīng)的解剖位置及毗鄰關(guān)系。在本組研究中有1例患者出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，發(fā)生率為5%。廣泛子宮切除術(shù)常見的輸尿管損傷原因有:①術(shù)中過分游離輸尿管，引起輸尿管缺血壞死，導(dǎo)致輸尿管瘺。②腫瘤侵犯、壓迫輸尿管導(dǎo)致解剖異?；蚪馄什磺濉６枨皇中g(shù)史、放射治療史均增加了輸尿管解剖的復(fù)雜程度，易導(dǎo)致輸尿管損傷。③腔鏡手術(shù)中大量使用能量器械，各種能量器械都有一定的輻射范圍，雙極電凝電極周圍仍有熱輻射。而在腔鏡手術(shù)中，熱輻射損傷是導(dǎo)致?lián)p傷的主要原因。本組1例術(shù)后泌尿系損傷系雙宮頸雙子宮患者，術(shù)中未舉右側(cè)子宮，導(dǎo)致張力不足，輸尿管隧道分離較困難，但術(shù)畢時(shí)鏡下檢查雙側(cè)輸尿管外觀均完整正常且蠕動(dòng)正常。但在術(shù)后10 d出現(xiàn)尿漏，行逆行腎盂造影提示左側(cè)輸尿管正常，右側(cè)輸尿管下段輕度擴(kuò)張，腹、盆腔未見造影劑，陰道內(nèi)可見少許造影劑。故考慮右輸尿管陰道瘺，瘺孔小，分析是熱損傷后輸尿管發(fā)生壞死而形成瘺。所以避免輸尿管損傷應(yīng)做到術(shù)中防止損傷，及時(shí)識(shí)別損傷，術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)損傷。術(shù)者應(yīng)熟悉盆腔解剖，尤其在斷扎子宮動(dòng)脈和打開輸尿管隧道時(shí)盡量保留輸尿管鞘的血供，以免發(fā)生遲發(fā)型輸尿管瘺;凝切主韌帶和陰道旁組織，在切除陰道壁之前止血要徹底，否則一旦標(biāo)本去除后，原有解剖改變會(huì)給止血造成一定的難度，且容易誤傷輸尿管［6］。

另外，從表格中我們觀察到腹腔鏡手術(shù)的胃腸恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間均短于開腹組。

上述資料顯示，腹腔鏡技術(shù)治療早期宮頸癌的手術(shù)范圍與開腹比無明顯差距，而腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果更突顯其優(yōu)勢。高品質(zhì)的腹腔鏡器械與熟練的宮頸癌根治手術(shù)基礎(chǔ)上，加上嫻熟的腔鏡下手術(shù)的操作技術(shù)，是可以成功開展腹腔鏡下子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)。解剖層次分明，減少分離出血，減少腹腔鏡下動(dòng)力系統(tǒng)的止血、切割等應(yīng)用所造成的熱損傷，是減少手術(shù)并發(fā)癥的有效措施。

腹腔鏡治療早期宮頸癌在技術(shù)上是安全可行的，但由于應(yīng)用時(shí)間短，且臨床資料有限，尚未能從遠(yuǎn)期療效、生存質(zhì)量以及經(jīng)濟(jì)效益各方面進(jìn)行評估，還需要進(jìn)一步的研究。

［1］顏笑健，李光儀.婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2007，34(6):405－408.

［2］Nezhat C.婦科腹腔鏡手術(shù)治療原則與技巧［M］.2版.崔恒，王秋生，主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:165.

［3］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:253－295.

［4］李光儀，陳露詩，王剛，等.腹腔鏡手術(shù)與腹式手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌63例臨床分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(2):105－106.

［5］梁志清，李玉艷，陳勇.腹腔鏡淋巴結(jié)治療婦科惡性腫瘤的價(jià)值［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，12(23):1463－1465.

［6］顏笑健，李光儀.117例宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥防治［J］.中國婦幼保健，2009，24(25):3495－3498.