橈骨遠端骨折支架外固定致反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的防治及護理

姚秀芬 錢軍

（浙江衢化醫(yī)院，浙江 衢 州324004）

反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（RSD）是一種由于外傷后導(dǎo)致，以四肢遠端嚴重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂，局部骨質(zhì)疏松為特征的臨床綜合征，又稱sudeck骨痿縮，痛性營養(yǎng)不良，據(jù)報導(dǎo)［1］，RSD的發(fā)病率外傷患者中可達5%，特別是Colles骨折患者有7%～37%的可能性并發(fā)該病。2008年1月～2011年3月在我院就診的橈骨遠端骨折支架外固定患者共49例，26例患者經(jīng)早期干預(yù)未發(fā)生RSD，23例患者出現(xiàn)RSD，經(jīng)綜合治療得到控制。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例患者，其中，男32例，女17例，年齡為52～79歲，平均年齡61歲。

1.2 方法 49例患者均手術(shù)治療，支架外固定。術(shù)后常規(guī)治療用藥。對30例可疑RSD表現(xiàn)的患者預(yù)防性口服強的松龍，26例患者未發(fā)生RSD。經(jīng)過干預(yù)后仍有23例患者發(fā)生RSD，采取心理治療、神經(jīng)阻滯制痛、物理治療及藥物綜合治療，結(jié)合功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 20例患者在拆除外固定支架前RSD得到控制，3例患者進入RSDⅡ、Ⅲ期。無一例發(fā)生感染，皮膚切口Ⅰ期愈合。拍片復(fù)查骨折復(fù)位達治療目的。術(shù)后5～6周拆除外固定支架，46例患者無RSD表現(xiàn)，3例患者繼續(xù)綜合治療2周后癥狀改善。所有患者平均隨訪12個月，患者平均4周后X線片示骨密度較前增加，平均8周后患者手腕部感覺異常消失，關(guān)節(jié)活動度改善。12周后有20例患者手腕及周圍關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，2例患者腕關(guān)節(jié)輕度受限，1例患者疼痛緩解但關(guān)節(jié)仍僵直。根據(jù)Dienst功能評估標(biāo)準［2］進行腕關(guān)節(jié)評價，優(yōu)39例，良8例，可2例，優(yōu)良率95.5%。

2 護理

2.1 一般護理 （1）按臂叢麻醉后常規(guī)護理，術(shù)后囑患者禁食、禁飲4h，監(jiān)測生命體征，必要時吸氧。患者取平臥位，患肢墊一薄枕，肘關(guān)節(jié)予屈曲功能位，以促進靜脈和淋巴的回流，利于腫脹消除。觀察患者術(shù)后大小便情況；（2）觀察患肢腫脹程度，手腕部疼痛情況，外固定支架的牢固程度及各螺絲釘?shù)乃删o度，釘眼有無紅腫、滲出及異常反應(yīng)，釘孔處每日滴75%酒精2次防止感染；開放性骨折患者注意觀察傷口皮膚顏色、溫度、分泌物及分泌物氣味，患肢的血運、感覺、運動情況，若有異常，及時報告醫(yī)生，給予妥善處理，避免血管、神經(jīng)損傷；（3）注意觀察RSD特征性癥狀：1）疼痛：疼痛性質(zhì)由搏動性到燒灼性痛等多種變化。其特征是疼痛與神經(jīng)支配區(qū)不相符，起初疼痛僅限于損傷局部，隨著時間推移向末梢側(cè)及中樞擴散，甚至可擴展到同側(cè)或?qū)?cè)整個肢體；2）感覺異常：感覺經(jīng)常有誤差，多呈異常疼痛，痛覺、非痛覺刺激都引起疼痛，疼痛程度超過實際疼痛程度，痛覺過敏；3）血管運動障礙：初期表現(xiàn)血管擴張、皮膚潮紅及局部熱感，但隨著病情進展表現(xiàn)為血管收縮、紫紺、局部濕冷；4）出汗異常：發(fā)病初期，損傷部位多汗，皮膚常處于腫脹、潮濕光亮狀態(tài)，但隨著病情進展出汗減少，皮膚變?yōu)楦稍铮?）發(fā)病初期并不明顯，隨著病情進展可發(fā)生肌肉萎縮、骨折脫鈣、指甲變形、關(guān)節(jié)攣縮、肌力降低等器質(zhì)性、機能性變化。通常根據(jù)臨床表現(xiàn)將RSD分3期，Ⅰ期表現(xiàn)為：手部腫脹、色澤改變，手部具有疼痛性運動障礙；Ⅱ期表現(xiàn)為：手部疼痛性運動障礙減輕，腫脹和色澤改變呈部分性減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期表現(xiàn)為：手部營養(yǎng)不良性改變，關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮明顯，活動受限。

2.2 治療與功能鍛煉

2.2.1 預(yù)防性治療與早期功能鍛煉 手術(shù)后早期功能鍛煉可保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌肉張力，改善肢體循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及RSD的發(fā)生。術(shù)后當(dāng)天患者進行握拳練習(xí)及各手指分開、并攏練習(xí)，每日3～4次，每次10～15min；術(shù)后2～3d指導(dǎo)患者進行握拳練習(xí)及各手指分開、并攏練習(xí)外，增加肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)鍛煉，肩關(guān)節(jié)以外展、上舉、旋轉(zhuǎn)為主，肘關(guān)節(jié)以伸曲、劃船動作為主，每日4～5次，每次10～15min。以后逐日增加功能鍛煉的強度及時間。術(shù)后72h后有30例患者仍存在腫脹，痛覺過敏，可疑RSD表現(xiàn)，給予預(yù)防性治療，口服強的松龍20～30mg/d，持續(xù)1周。

2.2.2 初期RSD治療與功能鍛煉 術(shù)后8～10d，仍有23例患者出現(xiàn)手腕部感覺異常，痛覺過敏、高度腫脹、手指活動受限，出汗異常，膚色改變等RSD早期表現(xiàn)。采用（1）心理治療：做好健康教育，醫(yī)護人員耐心傾聽患者訴說，告知患者目前病情，治療方案，予以安慰鼓勵，講解疾病的起因、治療的目的、作用，做放松訓(xùn)練；（2）神經(jīng)阻滯制痛：請麻醉科醫(yī)生會診，采用神經(jīng)阻滯制痛；（3）藥物治療：給患者口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥扶他林，1片/次、1次/d；肌注鮭魚降鈣素（密蓋息）每天1次，每次50iu，2周為1療程；（4）物理治療：針灸治療，每日1次，每次30min；中頻電刺激每日1次，每次20min；（5）功能鍛煉：對患者進行安撫式觸摸，使觸覺敏感性逐漸降低，對患者行逆行按摩，患肢第2掌指關(guān)節(jié)由于固定，手指活動困難，鼓勵患者加強第1、3、4、5指功能鍛煉，協(xié)助第2指被動功能鍛煉，鼓勵小幅度主動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能鍛煉，每日4～5次，每次10～15min。通過積極治療、護理，20例患者RSD癥狀好轉(zhuǎn)，其中有3例患者進入RSDⅡ、Ⅲ期。

2.2.3 后期治療與功能鍛煉 所有患者術(shù)后5～6周拆除外固定支架。3例RSD患者予繼續(xù)綜合治療，加強主、被動功能鍛煉，2周后RSD癥狀改善。外固定支架拆除后，指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)全面功能鍛煉。腕關(guān)節(jié)功能鍛煉方法：用健手幫助患手腕作背伸，掌屈、尺偏和橈偏活動。用兩手背相對以練習(xí)掌屈，兩手掌相對使前臂放于胸前或?qū)⑹终破椒抛烂嫔鲜骨氨鄞怪庇谧烂婢毩?xí)背伸；做叩拜動作練習(xí)掌屈。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)功能鍛煉方法：指導(dǎo)患者用力握拳與伸指。用一系列不同粗細的圓棍，最細如鉛筆，從抓握粗棍開始，逐步達到握住最細的。練習(xí)對掌捏物，可用一組大小不同的物體，例如橡皮、紐扣、銅錢、曲別針等，練習(xí)捏起上述物體，從大到小等。

3 小結(jié)

橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折，其治療方法較多，對于嚴重粉碎、或伴有嚴重軟組織損傷，橈骨遠端骨折支架外固定術(shù)是首選治療方法。但外固定的弊端是超關(guān)節(jié)固定，不利于早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，RSD極易發(fā)生。RSD發(fā)生后對患者腕關(guān)節(jié)功能預(yù)后將產(chǎn)生重大影響。臨床上因患者個體差異，RSD表現(xiàn)各不相同，RSD的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和體征。護理上做好常規(guī)護理，密切觀察RSD特征性臨床表現(xiàn)，術(shù)后早期功能鍛煉，對可疑RSD患者，予口服強的松龍預(yù)防性治療，盡早干預(yù)。經(jīng)過干預(yù)后仍發(fā)生RSD患者，采取心理治療、神經(jīng)阻滯制痛、物理治療及藥物綜合治療，結(jié)合功能鍛煉，使RSD盡早得到控制，有3例患者因骨質(zhì)疏松、懼怕疼痛，功能鍛煉不甚配合等進入RSDⅡ、Ⅲ期的患者，繼續(xù)綜合治療，協(xié)助主、被動功能鍛煉，改善RSD癥狀，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。因此，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折支架外固定后病人，RSD的早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，能顯著提高患者手腕部運動功能。

［1］李益軍，李羿.腕部骨折后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的治療效果分析［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，6（中）：40.

［2］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external Fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160－171.