重度硫酸腐蝕性胃炎營(yíng)養(yǎng)支持一例

江 濤，曾 英，龍曉靜，文秀玉

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣西 南寧 530023)

硫酸具有極強(qiáng)的腐蝕性，口服可使上消化道嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)生組織結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)攝取困難。我院于2010年6月收治了1例服食硫酸致重度腐蝕性胃炎患者，現(xiàn)就其營(yíng)養(yǎng)支持情況報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，32歲，20 d前服食硫酸約50 ml，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，因胸骨后及上腹部持續(xù)燒灼疼痛、吞咽困難轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)身高157 cm，體重35 kg(比病前減輕約8 kg)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞18.4×109/L、紅細(xì)胞3.4×1012/L、血小板324×109/L、總蛋白55.7 g/L、白蛋白32 g/L、前白蛋白86 mg/L；胃鏡示賁門(mén)僵硬、齒狀線消失、全胃黏膜水腫糜爛、接觸性出血、胃體僵硬。入院診斷：重度硫酸腐蝕性胃炎水腫期。入院后主要行腸外營(yíng)養(yǎng)支持、空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，2周后體重37.5 kg，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.5×109/L、紅細(xì)胞3.7×1012/L、血小板295×109/L、總蛋白58 g/L、白蛋白33.5 g/L、前白蛋白156 mg/L；胃鏡示食管黏膜尚光滑，距門(mén)齒40 cm近賁門(mén)處潮紅糜爛、廣泛壞死，胃體腔明顯狹窄無(wú)法進(jìn)鏡，胃體以下無(wú)法觀察。8周后體重42 kg，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.5×109/L、紅細(xì)胞3.9×1012/L、血小板298×109/L、總蛋白64.9 g/L、白蛋白36.7 g/L、前白蛋白242 mg/L，胃鏡示食管黏膜光滑，距門(mén)齒40 cm以下明顯狹窄，有較多分泌物，鏡身無(wú)法通過(guò)，胃體以下無(wú)法觀察。10周后能經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)但不能吞咽固體食物，無(wú)嘔吐，患者出院，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2 治療

入院當(dāng)日即給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：由每日總能量800 kCal，氮6.8 g，非蛋白熱/氮：118/1，逐漸增加到每日總能量1 700 kCal，氮10.4 g，非蛋白熱/氮：138/1。兩周后在全麻下行空腸造瘺置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，初始給予短肽型營(yíng)養(yǎng)液500 ml/d持續(xù)滴注，并減少腸外營(yíng)養(yǎng)用量，短肽逐漸增到2 000 ml/d，供給能量1800kCal，蛋白質(zhì)(氨基酸)70g，碳水化合物357g，脂肪10 g。持續(xù)6周后逐漸調(diào)整為口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)液2 000 ml/d，供給能量2 000 kCal，蛋白質(zhì)75 g，碳水化合物300 g，脂肪55 g。由于嚴(yán)重瘢痕組織導(dǎo)致食管狹窄，10周后患者出院時(shí)尚未恢復(fù)普食。

3 討論

本病是由服食硫酸化學(xué)劑引起的食管和胃內(nèi)病變，屬于化學(xué)燒傷。硫酸為強(qiáng)酸，其致傷特點(diǎn)是使組織脫水，蛋白質(zhì)凝固壞死，水腫嚴(yán)重而持久，結(jié)痂厚而不形成水泡，但脫痂時(shí)間遲緩。服食硫酸后引起食管和胃組織高度充血、水腫、潰瘍、糜爛、壞死及瘢痕組織形成，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性出血和穿孔，最終易形成瘢痕組織導(dǎo)致食管狹窄和胃腔縮小等組織結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)引起營(yíng)養(yǎng)攝入困難和代謝紊亂，表現(xiàn)為高代謝、高能耗、對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙。

本例患者病后20 d內(nèi)未曾進(jìn)行有效營(yíng)養(yǎng)支持，體重急速下降約8 kg，出現(xiàn)急性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，合理營(yíng)養(yǎng)支持是治療的關(guān)鍵。先給予腸外營(yíng)養(yǎng)，能量和營(yíng)養(yǎng)成分由少到多逐漸增加，避免出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征[1]。后經(jīng)空腸造瘺給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，與腸外營(yíng)養(yǎng)互為補(bǔ)充，有助于改善胃腸功能、恢復(fù)正氮平衡和減少腸源性感染的發(fā)生[2]。恢復(fù)期逐漸嘗試口服整蛋白全營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)并最終取代空腸造瘺給予的短肽型營(yíng)養(yǎng)，節(jié)約了營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持取得很好效果，由于嚴(yán)重瘢痕組織導(dǎo)致食管狹窄，要完全恢復(fù)普食則需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

[1]Sobotka L著,蔡 威譯.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)[M].3版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007:306-308.

[2]張澍田,胡伏蓮,何桂珍,等.胃腸屏障的生理病理與腸道微生態(tài)[M]//蔣朱明,于 康,蔡 威.臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2010:230-235.