全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理進(jìn)展

陳偉惠，全常群，黃揚(yáng)云，肖燕，王德鳳

(玉林市骨科醫(yī)院，廣西玉林537000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理進(jìn)展

陳偉惠，全常群，黃揚(yáng)云，肖燕，王德鳳

(玉林市骨科醫(yī)院，廣西玉林537000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后髖關(guān)節(jié)脫位是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生脫位就會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦，我們通過(guò)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)脫位的原因分析、臨床表現(xiàn)和診斷，采取一系列預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理措施，做好出院指導(dǎo)，能有效地預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)脫位。該文章對(duì)近年來(lái)THA后預(yù)防全髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

預(yù)防；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)；脫位；護(hù)理

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)可以達(dá)到解除髖關(guān)節(jié)疼痛、防止畸形和功能障礙、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的目的。髖關(guān)節(jié)脫位是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～10%[1]。一旦發(fā)生脫位就會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦，甚至造成其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加致殘率和死亡率。因此進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)THA后髖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)，掌握預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理方法，是骨科護(hù)士的基本要求?，F(xiàn)將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理措施綜述如下：

1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)脫位的原因

1.1 患者自身因素過(guò)度肥胖、年高體弱、長(zhǎng)期臥床者，肌肉明顯萎縮，髖部肌力減弱，髖關(guān)節(jié)周圍肌群薄弱，軟組織肌力低，機(jī)體活動(dòng)度差及既往手術(shù)致廣泛組織松懈張力小，都使術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能維持正常張力，均可造成髖關(guān)節(jié)脫位[2]。

1.2 手術(shù)因素髖關(guān)節(jié)術(shù)入路通常有前側(cè)、外側(cè)后側(cè)三種，在本醫(yī)院多數(shù)醫(yī)生選擇后側(cè)入路，因術(shù)中出血少，術(shù)野顯露方便?？尚g(shù)中髖部外旋肌群已切斷，容易后脫位；假體放置不當(dāng)；多余組織或異物存留，易發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。

1.3 術(shù)后因素早期脫位因髖關(guān)節(jié)周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊的力量沒(méi)有恢復(fù)正常，而患者又將下肢放置在容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)體位，有兩種體位容易引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位：過(guò)度的屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋可引起髖關(guān)節(jié)后脫位，伸直位過(guò)度內(nèi)收和外旋會(huì)引起髖關(guān)節(jié)前脫位[3]。

2 THA后髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和診斷

股骨頭中心先垂直再平行于髖臼表面的相對(duì)移位，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛、關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮，通過(guò)X線檢查確診[4-5]。髖關(guān)節(jié)脫位大部分屬于早期脫位，占75%～90%，且多見(jiàn)于后側(cè)入路，常常發(fā)生于患者極度屈髖內(nèi)旋時(shí)，如彎腰拾物或從低座位站起，前脫位多見(jiàn)于前方入路，外側(cè)脫位多見(jiàn)于髖臼安置過(guò)于垂直或大粗隆截骨不連續(xù)的患者[6]。

3 THA后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理多與患者溝通，向患者及家屬介紹同種治愈的病例，介紹手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，特別是對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長(zhǎng)期療效、并發(fā)癥和負(fù)面影響，使患者對(duì)手術(shù)有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，以取得合作，并以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.2 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備如按醫(yī)囑做詳細(xì)的全身各系統(tǒng)檢查，囑患者戒煙酒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，以提高手術(shù)耐受力，減少并發(fā)癥發(fā)生。做好床上排便訓(xùn)練，防止術(shù)后便秘、尿潴留。并告知術(shù)后的體位及禁忌的動(dòng)作，使其重視術(shù)后的體位要求，并對(duì)可能發(fā)生的情況有一定的認(rèn)識(shí)，從而減輕患者恐懼心理。

3.1.3 制定肌肉訓(xùn)練方法髖關(guān)節(jié)疾病病程長(zhǎng)，由于疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患側(cè)髖部肌肉不同程度的萎縮，因此為了術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，術(shù)前加強(qiáng)下肢肌肉訓(xùn)練十分重要。股四頭肌訓(xùn)練：目的是增強(qiáng)肌力，恢復(fù)髖部萎縮的肌肉，防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)促進(jìn)下肢血液回流減少深靜脈血栓形成，有利于術(shù)后肢體康復(fù)。方法：取坐位，足部捆綁沙袋，沙袋重量根據(jù)患者情況而定，一般為1 kg，緩慢屈曲伸直膝關(guān)節(jié)，2～3次/d，5～10 min/次[7]。股四頭肌另一種訓(xùn)練方法：下肢外展中立位，股四頭肌收縮，使膝關(guān)節(jié)向下壓貼緊床下面，收縮持續(xù)5 s后放松，重復(fù)練習(xí)。臀大肌、臀中肌訓(xùn)練：目的是增強(qiáng)肌力，恢復(fù)髖部萎縮的肌肉，維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展，防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。方法：(1)臀大肌的收緊上提，收縮持續(xù)5 s后放松，重復(fù)練習(xí)，肌肉收縮時(shí)間以持續(xù)5 s開(kāi)始，根據(jù)患者體力耐受情況逐漸增加持續(xù)時(shí)間[8]。(2)無(wú)外展受限的患者取側(cè)臥位，進(jìn)行外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，外展受限的患者，固定足部以保持髖關(guān)節(jié)不動(dòng)，進(jìn)行外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，2～3次/d，每次5～10 min[9]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵是正確的搬動(dòng)和保持良好的體位搬患者過(guò)床時(shí)要同步進(jìn)行，嚴(yán)防動(dòng)作不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，保持患肢髖部的穩(wěn)定性。在麻醉作用未消失前因肌肉松馳而容易脫位，因此術(shù)后回病房時(shí)護(hù)士應(yīng)正確搬運(yùn)。三人輔助搬運(yùn)法：一人托住患者頸及背部，一人托住腰及臀部，另一人托住雙下肢，務(wù)必保持患肢外展中立位，其余人協(xié)助將患者平放于床上[7]。四人搬運(yùn)法：一人托住患者頸及背部，一人托住腰及臀部，另兩人各托一下肢，即一手托大腿一手托小腿，使雙下肢保持外展中立位，過(guò)床后仍保持患肢外展中立位放置，可使用楊蕾的外展枕[10]，必要時(shí)行皮牽或患足穿丁字鞋。陳偉惠等[11]用凹槽梯形枕或抗旋架，使用前先評(píng)估，骶尾部容易發(fā)生壓瘡的120例患者經(jīng)醫(yī)生同意使用凹槽梯形枕。方法：患者平臥兩腿之間放一凹槽梯形枕，患肢遠(yuǎn)端外側(cè)置一沙袋防患肢外旋，患者側(cè)臥時(shí)取健側(cè)臥位，凹槽梯形枕置健肢后方，患肢置于“凹”槽梯形枕上，使患肢始終保持外展中立位15°～30°。對(duì)久病體弱、長(zhǎng)期臥床者，肌肉明顯萎縮及有過(guò)脫位史者使用抗旋架，遵照醫(yī)囑使用抗旋架40例患者，方法：(1)抗旋架制作，用3塊木板組成“凹”字，用釘子釘牢固，豎起的兩塊板在中間各開(kāi)1條0.3 cm的縫，縫長(zhǎng)度是板的1/2高，把一條毛巾折疊幾層放在架內(nèi)；(2)使用，醫(yī)生術(shù)中在患肢股骨髁上打克氏針，術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)置于抗旋架內(nèi)，股骨髁上打的克氏針置于0.3 cm的縫內(nèi)，抗旋架起固定克氏針的作用，防患肢大腿及髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、及內(nèi)收。腘窩、足跟下各墊1塊軟毛巾或小海綿，可防膝關(guān)節(jié)過(guò)伸及腘窩、足跟壓瘡。使用抗旋架的患者一般不翻身，護(hù)士協(xié)助抬臀，更換水墊每2 h一次。使用凹槽梯形枕術(shù)后要協(xié)助患者翻身，護(hù)士一手扶住臀部，一手托住膝下部將患肢與身體同時(shí)轉(zhuǎn)向所需臥位[12]，使用凹槽梯形枕既能預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位，又能讓患者翻身預(yù)防尾骶部壓瘡。搬運(yùn)患者過(guò)床同時(shí)，護(hù)士要與醫(yī)生及時(shí)溝通，了解手術(shù)入路及類型，以明確術(shù)后注意事項(xiàng)，如前側(cè)切口保持患肢中立內(nèi)旋、外展位，后側(cè)切口保持患肢中立外旋外展位。

3.2.2 及時(shí)鎮(zhèn)痛THA對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，在麻醉作用消失之后，患者即感切口疼痛，手術(shù)第1、2天疼痛比較明顯，第3天后疼痛逐漸減輕，疼痛不但影響睡眠，引起焦慮，也會(huì)引起食欲下降，致機(jī)體抵抗力低下，增加切口感染機(jī)會(huì)，疼痛也容易造成肌肉攣縮致髖關(guān)節(jié)脫位。所以常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛，如果自控鎮(zhèn)痛泵止痛還不完全，按醫(yī)囑給予止痛藥，局部采用乙醇冰袋冷敷，能快速降低局部溫度，降低神經(jīng)未稍的敏感性，收縮創(chuàng)面血管，達(dá)到止痛作用，同時(shí)減輕局部充血、出血[13]，并在一定程度上減少患者鎮(zhèn)痛藥物的使用。并做好患者的心理安慰，與患者聊天，囑患者聽(tīng)音樂(lè)，看電視，分散注意力，降低疼痛。

3.2.3 正確使用便盆使用便盆時(shí)囑患者健側(cè)下肢屈曲，健足踩床雙手拉骨科床上吊環(huán)，三點(diǎn)用力充分抬起臀部，患肢用枕頭墊起，使髖關(guān)節(jié)在同一水平上。對(duì)體弱的患者，護(hù)士和家屬抬起患者上身，墊枕頭，患肢用枕頭墊起，使患者整個(gè)身體在同一水平，便盆從健側(cè)擺入，使用便盆時(shí)，避免用力推、拉動(dòng)作，以免增加臀部皮膚剪切力擦傷皮膚，同時(shí)注意保護(hù)患者髖關(guān)節(jié)，防內(nèi)收內(nèi)旋。

3.2.4 康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)人工關(guān)節(jié)類型不同，采用不同的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程[14]。訓(xùn)練的內(nèi)容為肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、體位轉(zhuǎn)換練習(xí)和行走步態(tài)訓(xùn)練。

3.2.4.1 骨水泥固定型人工THA后功能康復(fù)訓(xùn)練步驟莊巧華[14]認(rèn)為術(shù)后第1～3天患肢主動(dòng)行肌肉收縮即等張等長(zhǎng)訓(xùn)練，第3～13天CPM機(jī)訓(xùn)練下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，第14～21天練習(xí)坐起，坐床沿，椅子等體位轉(zhuǎn)換，主動(dòng)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，第22天起練習(xí)步行，100～300步/次，2～3次/d，步態(tài)要正確，足不能內(nèi)、外旋，不能拖步、跳步、跛行，大膽讓患髖負(fù)重，同時(shí)可以練習(xí)上下樓梯，第4周起同時(shí)練習(xí)下蹲起立和原地踏步，下蹲時(shí)雙手前伸扶橫檔，兩足分開(kāi)同肩寬，挺胸下蹲20～30回/次，2～3次/d，以屈髖120°為限。本醫(yī)院對(duì)此類患者術(shù)后第1～3天，平臥位并練習(xí)股四頭肌收縮活動(dòng)及趾踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，第4～7天協(xié)助輕輕抬起膝關(guān)節(jié)同時(shí)可以半坐臥位，第8天使用助行架練習(xí)走路，下床前先協(xié)助患者坐床沿，無(wú)頭暈?zāi)_軟現(xiàn)象，練習(xí)走路，患肢與助行架同時(shí)向前移，接著健肢跟上。向前移動(dòng)的步伐不能太大，避免屈髖過(guò)大會(huì)致髖關(guān)節(jié)脫位、碰撞和損壞。術(shù)后1個(gè)月患肢可以負(fù)重行走。使用抗旋架的患者，3周后解除抗旋架。先坐床沿，無(wú)頭暈?zāi)_軟現(xiàn)象，再慢慢下地使用助行架或扶拐杖行走，患肢不負(fù)重，6周后患肢可以負(fù)重。

3.2.4.2 生物型人工THA后功能練習(xí)步驟莊巧華[14]認(rèn)為術(shù)后1周臥床，行患肢肌肉等長(zhǎng)等張訓(xùn)練。第2周CPM機(jī)練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲，30°～40°開(kāi)始，2次/d，30～60 min/次，髖關(guān)節(jié)屈曲的角度增加10°/d，達(dá)到髖關(guān)節(jié)屈曲100°～120°為止。第3周練習(xí)坐起，坐床沿，椅子等體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，主動(dòng)練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。第4～5周練習(xí)扶雙拐，患肢不負(fù)重。第6～7周扶雙拐，患肢部分負(fù)重。第8～11周扶單拐，患肢部分負(fù)重，第12周棄拐行走。術(shù)后第1周，本醫(yī)院此類患者平臥位并練習(xí)股四頭肌收縮活動(dòng)及趾踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，第2周協(xié)助輕輕抬起膝關(guān)節(jié)同時(shí)可以半坐臥位，術(shù)后第3周在原來(lái)的基礎(chǔ)上練習(xí)坐床沿，術(shù)后第4周使用助行架或拐杖練習(xí)走路，患肢不能負(fù)重，第7周后患肢可以負(fù)重走路。

4 出院指導(dǎo)

出院時(shí)要對(duì)患者及家屬做好系統(tǒng)的出院指導(dǎo)，使他們真正心領(lǐng)神會(huì)并在出院后嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)隨訪，是防止髖關(guān)節(jié)脫位和延長(zhǎng)假體使用壽命的重要措施。指導(dǎo)患者出院后在家進(jìn)行自我系統(tǒng)的功能訓(xùn)練，分為臥位、站立位和坐位[15]。方法：(1)臥位患肢膝關(guān)節(jié)屈曲后伸直，外展后收回原位，家屬協(xié)助患肢直腿抬高，及練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮和等張收縮。(2)站立位患者雙手扶椅子上，健肢站立，患肢屈膝，或抬起膝關(guān)節(jié)，小腿自然垂下。(3)坐位患肢足慢慢拉向椅子后面，后復(fù)原位。每個(gè)姿勢(shì)保持5 s，3次/d，每次10～15 min，目的是增加髖部肌力，防髖關(guān)節(jié)脫位，更好地恢復(fù)肢體功能。并說(shuō)明注意事項(xiàng)：4周內(nèi)禁止90°坐位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲＜70°。座椅不宜太低，最好有扶手，不坐沙發(fā)，坐位時(shí)身體不可前傾避免髖關(guān)節(jié)＞90°，起立或坐下時(shí)先伸直患肢，用雙上肢在座椅扶手支撐軀體起立或坐下。6個(gè)月內(nèi)不交叉雙腿，不盤腿而坐，不使用蹲便器，穿拖鞋、擦腳、修剪趾甲、穿鞋襪系鞋帶時(shí)應(yīng)外展位[16]。即踝關(guān)節(jié)在對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)上面，不能屈胯、交腿穿脫鞋襪。髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，爭(zhēng)取及早處理。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)給患者造成極大痛苦，需要醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致的指導(dǎo)，可以減少或杜絕髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，使患者免遭再次手術(shù)的痛苦。

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R687.4

A

1003—6350(2012)09—122—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.053

2011-12-01)

陳偉惠(1961—)，女，廣西玉林市人，主管護(hù)師。