梗阻性左半結(jié)腸癌32例急診手術(shù)診治分析

王民開，夏亞蘭，楊峰，莫立顯

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州都勻558000；2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，貴州都勻558000)

梗阻性左半結(jié)腸癌32例急診手術(shù)診治分析

王民開1，夏亞蘭2，楊峰1，莫立顯1

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州都勻558000；2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州都勻558000)

目的探討梗阻性左半結(jié)腸癌急診手術(shù)方式的選擇及診治體會。方法對2006年5月至2011年5月我科收治的32例左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果Ⅰ期吻合術(shù)28例，其中橫結(jié)腸及右半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合2例，左半結(jié)腸切除I期吻合10例，乙狀結(jié)腸切除Ⅰ期吻合16例；乙狀結(jié)腸切除降結(jié)腸造口1例，姑息性結(jié)腸造口3例，所有手術(shù)病例均成功，無死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)切口感染4例，肺部感染1例。結(jié)論梗阻性左半結(jié)腸癌Ⅰ期切除吻合術(shù)具有療效顯著、并發(fā)癥少、痛苦少、住院時間短等優(yōu)點。

梗阻性；左半結(jié)腸癌；急診手術(shù)

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有超過直腸癌的趨勢[1]。結(jié)腸癌并急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，成年人中約53%急性機械性腸梗阻是由腫瘤引起，結(jié)直腸癌約占這些腫瘤的84%[2]。我院2006年5月至2011年5月期間收治32例左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者，行急診Ⅰ期左半結(jié)腸切除吻合術(shù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組32例，男21例，女11例；年齡40～73歲，平均56.7歲。腫瘤部位：結(jié)腸脾曲2例，降結(jié)腸11例，乙狀結(jié)腸19例。梗阻時間：最短3 d，最長16 d，平均梗阻7.8 d。UICC TAM分期：無Ⅰ期及Ⅱ期患者，Ⅲ期29例，IV期3例。大部分患者在發(fā)生急性梗阻前有大便習(xí)慣及性狀的改變，急性梗阻均有腹痛、腹脹、嘔吐及停止排便排氣(即典型的腸梗阻癥狀)，X線檢查提示低位腸梗阻。

1.2 治療方法所有患者均予胃腸減壓，矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，第三代頭孢菌素等抗菌藥物預(yù)防和控制感染，低壓灌腸，幫助梗阻遠(yuǎn)端大便的排出，通過積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)切口感染4例，膿液細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感的抗菌藥，通過擴大切口，充分引流，加強切口換藥等處理后患者痊愈。在本組32例患者中，除有3例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟行近端結(jié)腸袢式造口外，其余29例患者行根治性左半結(jié)腸切除，其中I期切除吻合28例，Ⅱ期吻合1例。

2 結(jié)果

本組行根治性切除Ⅰ期吻合術(shù)28例，其中橫結(jié)腸及右半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合2例，左半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合10例，乙狀結(jié)腸切除Ⅰ期吻合16例；乙狀結(jié)腸切除降結(jié)腸造口術(shù)1例，其余3例因腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行姑息性近端結(jié)腸袢式造口術(shù)，所有手術(shù)病例均成功，無死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)切口感染4例，表現(xiàn)為術(shù)后4～7 d出現(xiàn)切口疼痛加重、皮膚紅腫，經(jīng)積極引流，加強換藥，針對細(xì)菌藥敏選擇抗菌藥物后痊愈。發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)抗感染等治療痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%。

3 討論

結(jié)腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，隨著人口老齡化，結(jié)腸癌發(fā)病率逐漸增高，左半結(jié)腸癌占大腸癌的54%左右[3]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可明顯提高結(jié)腸癌生存率。由于回盲瓣的解剖作用，結(jié)腸癌引起的腸梗阻為閉襻型腸梗阻，左半結(jié)腸腸壁相對較薄，腸腔相應(yīng)較小，梗阻引起腸管擴張明顯，腸腔壓力升高，影響腸壁血運，再加之結(jié)腸血供差，壞死、穿孔的發(fā)生率較高，結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，梗阻后極易引起細(xì)菌的生長繁殖，容易引起全身感染。結(jié)合本組資料，筆者總結(jié)了結(jié)腸癌的治療要點：(1)根治性切除、無瘤操作；(2)盡量減少污染的腸減壓術(shù)，包括切除部位的梗阻近端及回腸減壓，有利于減輕術(shù)后腸腔壓力，利于吻合口的愈合；(3)回結(jié)腸或結(jié)腸端端吻合術(shù)，所有患者因腸壁水腫，吻合口近遠(yuǎn)端腸管口徑完全不一樣，全部手工吻合，其中1例因腸管水腫嚴(yán)重行乙狀結(jié)腸切除降結(jié)腸造口術(shù)；(4)術(shù)中大量溫鹽水腹腔及盆腔徹底沖洗；(5)吻合口旁及盆腔分別置引流管各1根，利于引流，防止術(shù)后吻合口漏，術(shù)后拔管時間在10 d左右；(6)術(shù)后早期擴肛及開塞露應(yīng)用，促使大便排出，利于腸功能恢復(fù)，減少腸腔壓力，利于吻合口愈合。

低位腸梗阻30%～70%是結(jié)直腸癌所致[4]，傳統(tǒng)手術(shù)方式是在梗阻部位的近端做橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備充分的情況下，再行Ⅱ期根治性手術(shù)切除。兩次手術(shù)及腸造口術(shù)不僅增加了患者精神和肉體上的痛苦和引起再次手術(shù)的難度，還可能喪失腫瘤根治的機會[5]。丁思勤等[6]認(rèn)為左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底的無污染的快速腸減壓。詹勇[7]提出Ⅰ期切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗，使左半結(jié)腸癌并急性結(jié)腸梗阻Ⅰ期切除吻合手術(shù)的風(fēng)險明顯降低。梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中充分的結(jié)腸灌洗、回腸減壓、嚴(yán)格的無菌技術(shù)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后予腸外營養(yǎng)支持，麥觀保等[8]提出低熱量營養(yǎng)支持方案。

左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術(shù)優(yōu)點：完整切除腫瘤、解除梗阻、恢復(fù)腸道的完整性與連續(xù)性，完全達(dá)到手術(shù)根治的目的；避免腫瘤引起的消耗、轉(zhuǎn)移、再次手術(shù)及腸造口術(shù)引起的痛苦，住院時間短，費用相對降低，避免結(jié)腸造口相關(guān)并發(fā)癥，生活質(zhì)量顯著提高，生存率較Ⅱ期手術(shù)明顯提高。文獻(xiàn)報道[9]5年生存率分別是30%～48%及21%～21.43%。缺點：手術(shù)要求較高，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，對患者具有選擇性。本組資料手術(shù)病例均成功，無死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，只要左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)把握好適應(yīng)癥，手術(shù)是安全可行的，是一種較理想的手術(shù)方式。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 487.

[2]傅傳剛.老年梗阻性結(jié)腸癌的特點及急診處理[J].臨床外科雜志,2008.16(4):221-222.

[3]于智勇.I期切除吻合治療梗阻性左半結(jié)腸癌21例體會[J].實用全科醫(yī)學(xué),2005,3(3):233-234.

[4]顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療[J].中國實用外科雜志, 2008,28(9):703-706.

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[6]丁思勤,周總光.左側(cè)結(jié)腸癌伴急性腸梗阻一期手術(shù)的療效觀察[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,9(9):980-982.

[7]詹勇.左半結(jié)腸癌并梗阻一期吻合臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(17):62-63.

[8]麥觀保,何武東.梗阻性結(jié)腸癌急診手術(shù)36例分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,4(20):75-76.

[9]邱成志.大腸癌并急性梗阻治療體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,1996,12 (10):680.

R735.3+5

A

1003—6350(2012)09—061—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.025

2011-10-08)

王民開(1973—)，男，貴州省習(xí)水縣人，主治醫(yī)師，本科。