低位切開(kāi)高位掛線引流治療高位復(fù)雜性肛瘺34例

鄒秀靜

(河北省撫寧縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科，河北 撫寧 066300)

低位切開(kāi)高位掛線引流治療高位復(fù)雜性肛瘺34例

鄒秀靜

(河北省撫寧縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科，河北 撫寧 066300)

直腸瘺;治療;掛線法;引流術(shù)

肛瘺是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。高位復(fù)雜性肛瘺，由于病變位置高、管道多且彎曲復(fù)雜，常有支瘺管、深部死腔，并發(fā)癥多，臨床治療比較棘手，是當(dāng)今肛腸科疑難病之一［1］。2008－03—2010－07，筆者應(yīng)用低位切開(kāi)高位掛線引流治療高位復(fù)雜性肛瘺34例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《中醫(yī)外科學(xué)》中關(guān)于肛瘺的診斷依據(jù)［2］，均診斷為高位復(fù)雜性肛瘺，術(shù)前根據(jù)癥狀、體征和B超等判斷肛瘺走向及所在間隙。所有患者均無(wú)心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，排除結(jié)核感染肛瘺、克羅恩病并發(fā)肛瘺、癌性肛瘺及肛周濕疹。

1.2 一般資料 本組34例，男19例，女15例;年齡28～67歲，平均(35.3±1.7)歲;馬蹄型肛瘺 17例(前位馬蹄型肛瘺8例，后位馬蹄型肛瘺7例，前后位馬蹄型肛瘺2例);合并痔14例，肛乳頭肥大10例，肛裂5例;病程4個(gè)月～6年，平均(2.6±0.4)年;既往手術(shù)治療史:1次18例，2次7例，3次以上3例。

1.3 手術(shù)方法 采用骶管麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。直腸指診結(jié)合探針探查、尋找內(nèi)口及支瘺管情況，分清主瘺管、支瘺管，查清內(nèi)口、主瘺管及支瘺管的走向和位置關(guān)系。對(duì)于既往有手術(shù)史的患者，可在碘酒造影及B超輔助下，或術(shù)中采用亞甲藍(lán)注射做瘺管標(biāo)志，直接標(biāo)定殘留死腔及外口、內(nèi)口的位置。于前正中或后正中主瘺管近肛緣處作一長(zhǎng)約1.0 cm外口切開(kāi)瘺管，探針由此緩慢進(jìn)入，通過(guò)手指在肛內(nèi)引導(dǎo)，從內(nèi)口穿出;對(duì)于內(nèi)口不明顯的患者，探針從主瘺管最高位盲端穿出，探針引出肛門外。外口與直腸環(huán)之間的高位瘺管用橡皮筋掛線，將支瘺管的結(jié)締組織外口予以切除，并適量切除支瘺管與主瘺管引流切口相接處的管壁組織，視間隙大小置入單股或雙股橡皮筋，修剪內(nèi)口邊緣組織，使支瘺管與引流切口作對(duì)口引流，以利于引流。最后仔細(xì)檢查與主瘺管相連的支瘺管或死腔，用刮匙搔刮支瘺管的管腔并清除支瘺管內(nèi)的壞死組織，破壞原瘺管壁形態(tài)，并置橡皮筋作對(duì)口引流，外口以外的其余瘺管不論主瘺管或支瘺管，均予以充分搔刮、沖洗后曠置，不予切開(kāi)等其他特殊處理。手術(shù)后堅(jiān)持每日換藥、溫鹽水坐浴，配合生肌活血化瘀中藥熏洗，以保持局部清潔，并常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

1.4 術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后采用Wexner肛門失禁評(píng)分［3］來(lái)評(píng)價(jià)肛門括約肌功能，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)［4］評(píng)價(jià)疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為最痛。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組34例，術(shù)中均未出現(xiàn)麻醉意外、出血、切口感染等并發(fā)癥，未見(jiàn)肛門鎖孔樣畸形，術(shù)后肛門外觀及功能恢復(fù)滿意。一次治愈28例，二次治愈6例，治愈率100%。

2.2 VAS評(píng)分 本組34例，術(shù)后掛線過(guò)程中患者創(chuàng)面疼痛 VAS評(píng)分3～6分，平均(4.3±0.7)分。

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 本組34例，創(chuàng)面愈合時(shí)間24～35 d，平均(28.2 ±1.1)d。

2.4 Wexner肛門失禁評(píng)分 本組34例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1.5～4年，末次隨訪時(shí)患者 Wexner評(píng)分(4.53±0.36)分。

3 討論

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的感染性管道疾病，發(fā)病率占我國(guó)肛門直腸疾病的1.67% ～3.60%［5］。高位復(fù)雜性肛瘺由于瘺道穿過(guò)肛管外括約肌深部，且有支瘺管存在，內(nèi)口難以探查，治療難度大，故又稱為難治性肛瘺［4］。手術(shù)是治療肛瘺的主要方法［1，6］，根據(jù)患者的不同情況而采用不同的手術(shù)方法是治療成功的關(guān)鍵。常用切開(kāi)掛線術(shù)、切開(kāi)搔刮術(shù)及瘺道切除術(shù)。肛瘺切除一期縫合［7］的方法可縮短愈合時(shí)間，但容易導(dǎo)致局部感染，加上引流不暢，常造成創(chuàng)口不能一期愈合，反而延長(zhǎng)時(shí)間，故現(xiàn)在此法外科臨床基本不采用。當(dāng)今肛腸外科發(fā)展的方向是微創(chuàng)、損傷小、不影響肛門的功能。雖然目前手術(shù)方法多樣，包括采用掛線、曠置、內(nèi)口修補(bǔ)、生物材料封堵、皮瓣移植及切開(kāi)掛線引流等［8－11］，但基本原則是去除病灶，引流通暢，盡可能減少肛管括約肌損傷，保護(hù)肛門功能［12］。手術(shù)時(shí)若想一次治愈高位復(fù)雜性肛瘺，就必須切斷肛門括約肌，但此種治療方法會(huì)導(dǎo)致肛門失禁;若保留肛門括約肌功能而未能充分切開(kāi)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。如果治療方法選擇不當(dāng)，不僅可以引起肛門失禁、畸形，甚至?xí)斐筛丿浘弥尾挥?。因此，如何選擇一種微創(chuàng)、損傷小、不影響肛門功能的治療方法，既保留肛門括約肌功能，又最大限度降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，是困擾肛腸外科醫(yī)師的難題之一［13］。

通過(guò)以上臨床治療效果來(lái)看，筆者認(rèn)為采用低位切開(kāi)高位掛線引流治療高位復(fù)雜性肛瘺，治療效果優(yōu)良，復(fù)發(fā)率低，是臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效治療方法。與傳統(tǒng)掛線療法比較，低位切開(kāi)高位掛線引流具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷少。掛線部分以外的瘺管不予切開(kāi)，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)面少，避免了肛周過(guò)多組織的損傷。②支瘺管清刮，徹底清創(chuàng)壞死組織，保持支瘺管內(nèi)肉芽組織新鮮，分段開(kāi)窗，對(duì)口引流，達(dá)到了充分引流的目的和作用，加速支瘺管創(chuàng)面愈合。③對(duì)括約肌損傷輕，最大限度地保持了肛門括約肌的解剖學(xué)完整性，最大程度地保留了肛門功能。④大大縮短了患者住院治療時(shí)間，術(shù)后肛門無(wú)變形，愈合后瘢痕小，復(fù)發(fā)率低，效果滿意。

為達(dá)到最佳治療效果，手術(shù)過(guò)程中仍需要注意以下幾點(diǎn):①準(zhǔn)確找到并正確處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵［14］。首先要找到內(nèi)口，如術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，可通過(guò)分離肛門上皮與內(nèi)括約肌間或內(nèi)外括約肌間，暴露原發(fā)膿腫通向內(nèi)口的瘺管，而尋找內(nèi)口的部位。②保持管腔引流通暢。在近肛緣處的前正中或后正中處切開(kāi)作外口時(shí)，要確保術(shù)后引流通暢，如術(shù)后引流不暢，易致創(chuàng)口愈合遲緩、肛瘺復(fù)發(fā)［15］。②掛線橡皮筋不宜過(guò)緊，應(yīng)嚴(yán)格掌握緊線時(shí)機(jī)，待術(shù)后換藥時(shí)分次緊線［16］，使肛門括約肌損傷及瘢痕寬度最小化，以免肌組織切割太快回縮引起肛門失禁。③瘺管內(nèi)的壞死組織要清創(chuàng)干凈，保持瘺管內(nèi)的肉芽組織新鮮。

應(yīng)用低位切開(kāi)高位掛線引流的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)組織的損傷較小，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，手術(shù)后患者由于創(chuàng)面較小，痛苦較輕，恢復(fù)快，痊愈時(shí)間短，愈后瘢痕少，肛門局部外形保持較好，且盡可能地保持了肛門括約肌機(jī)制解剖學(xué)完整性，最大程度地維持了肛門節(jié)制功能，是治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R657.1;R657.160.5

A

1002－2619(2012)11－1749－02

鄒秀靜(1973—)，女，主治醫(yī)師。從事肛腸科疾病的臨床研究工作。

2012－05－04)