吳鞠通溫疫誤治醫(yī)案二則賞析

張紅 蓋國忠

吳鞠通，名瑭，字配珩，為溫病四大家之一，力主學(xué)醫(yī)要有醫(yī)經(jīng)的根基，學(xué)本仲景，代有發(fā)揚，如其主張的溫病三焦辨證體系中仍保存了仲景六經(jīng)名詞等，一生獻身于中醫(yī)學(xué)事業(yè)，宅心仁厚，醫(yī)德高尚，精研醫(yī)理，勤于實踐，勇于探索，在中醫(yī)史上有較高的學(xué)術(shù)地位。著有《溫病條辨》、《醫(yī)醫(yī)病書》和《吳鞠通醫(yī)案》于世，對后世中醫(yī)藥學(xué)的影響極大?，F(xiàn)僅就其論及的二則溫疫病案加以剖析，以拓開思路，驚醒后人，為新發(fā)、突發(fā)傳染病的中醫(yī)防治提供參考。

1 案1

案情：《吳鞠通醫(yī)案·溫疫》：“壬戍(1802年)五月初十日 王 三十八歲 溫?zé)嵯凳痔幉?，何得妄用足六?jīng)表藥九貼之多。即以《傷寒論》自開辟以來，亦未有如是之發(fā)表者。且柴胡為少陽提線，經(jīng)謂少陽為樞，最能開轉(zhuǎn)三陽者。今數(shù)數(shù)用之，升提太過，不至于下竭上厥不止。汗為心之液，屢發(fā)不止，既傷心用之陽，又傷心體之陰。其勢必神明內(nèi)亂，不至于譫語顛狂不止也。今且救藥逆，治病亦在其中。溫病大例，四損重逆難治。何謂四損？一曰老年真陽已衰，下虛陰竭；一曰嬰兒稚陰稚陽未充；一曰產(chǎn)婦大行血后，血舍空虛，邪易乘虛而入；一曰病久陰陽兩傷。何謂重逆？《玉函經(jīng)》謂：一逆尚引日，再逆促命期。今犯逆藥至九帖之多，豈止重逆哉！

連心連翹三錢 銀花三錢 薄荷八分 麥冬八錢 丹皮五錢 桑葉三錢 元參五錢 細生地五錢 羚羊角三錢

辛涼芳香甘寒法，辛涼解肌分發(fā)越太過之陽，甘寒定搔擾，復(fù)喪失之陰，芳香護膻中，定神明之內(nèi)亂。

十一日 過服辛溫，汗出不止，神明內(nèi)亂，譫語多笑，心氣受傷，邪氣乘之，法當(dāng)治以芳香。

紫雪丹五錢，每服一錢。其湯藥仍服前方，日二帖。

十二日 《靈樞》溫?zé)嵴撛唬嚎裱允е菊咚馈r加以肢厥，冷過肘膝，脈厥，六部全無，皆大用表藥，誤傷心陽，致厥陰包絡(luò)受傷之深如此?，F(xiàn)在危急之秋，只有香開內(nèi)竅，使錮蔽之邪，一齊涌出方妙。且喜舌苔之板著者已化，微有渴意，若得大渴，邪氣還表，脈出身熱，方是轉(zhuǎn)機。即于前方內(nèi)加暹羅犀角三錢，若譫語甚，約二時辰，再服紫雪丹一錢。

十三日 肢厥、脈厥俱有漸回之象，仍服前方兩帖。晚間再服紫雪丹一錢，牛黃丸一粒。明早有譫語，仍服紫雪丹一錢，不然不必服。

十四日 厥雖回而噦，目白晴、面色猶赤。

連翹二錢 元參五錢 丹皮三錢 銀花二錢 麥冬五錢 犀角一錢 細生地五錢 煅石膏三錢 羚羊角三錢

今晚一帖，明早一帖。

十五日 即于前方內(nèi)加柿蒂六錢，黃芩二錢，郁金三錢。日二帖。

十六日 諸證悉減，但舌起新苔，當(dāng)防其復(fù)。

連翹二錢 元參三錢 丹皮二錢 銀花二錢 連心麥冬三錢 犀角五分 黃芩二錢 廣郁金二錢 牛蒡子二錢 柿蒂二錢 細生地三錢

今晚一帖，明日一帖。

提要：溫病誤用“足六經(jīng)表藥九貼之多”，以致于出現(xiàn)汗出傷心之體與用，溫?zé)嶂俺颂摱鴥?nèi)入，犯及心包。法取“辛涼芳香甘寒法”隨證變化而治愈。如此之急危重癥，五日治愈，足見吳師之功深效宏！妙治神法也就如斯矣。

臨床啟示：(1)診病求因以治本：本例病人系為手太陰溫病，誤用“六經(jīng)表藥九帖之多”，是吳師強調(diào)的病本，損及心之陽用與體陰，以致于神明受傷均是本因的繼發(fā)變化。過度治療在清代也有之，對于現(xiàn)代中醫(yī)治療的教訓(xùn)也應(yīng)當(dāng)如此！普通溫病或傷寒病，雖不能一劑知，二劑已，但也不必過三劑吧。應(yīng)隨時加以調(diào)整為上。(2)吳師用藥法度。本例病人足見吳師的用藥特點：一是復(fù)合治法。辛涼、芳香、甘寒三法并用，且隨證加減變化。針對病證的藥后情況，分析病機機轉(zhuǎn)，調(diào)整用藥。紫雪丹用藥要深加玩味，即可理解之。二是一日內(nèi)藥帖數(shù)目不一，據(jù)病情需要而定。此與吳又可先生之“數(shù)日之法，一日行之”理同。三是以病情變化加減增損藥味，主方恒貫始終。(3)積累了觀察溫病病情變化的技法。日最少一診，甚至二診；“且喜舌苔之板著者已化，微有渴意，若得大渴，邪氣還表，脈出身熱，方是轉(zhuǎn)機”、“ 厥雖回而噦，目白晴、面色猶赤”等，可見一斑。(4)臨床應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的實際情況，分析病變之機，方可有針對性地用藥治療，療效才好。二診加紫雪丹及牛黃丸是由于病變？還是后考慮到的？都是值得深加研究的。

2 案2

案情：《吳鞠通醫(yī)案·溫疫》：“初一日 苗 七十三歲 溫?zé)岜灸净鹩杏嘀?，無奈世人不識四時，概以治冬日之羌防柴葛治之，是之謂抱薪厝火，誤傷心陽，其勢不至于神昏譫語、痙厥顛狂不休也。議急清宮城為要，以清宮湯。

先服紫雪丹二錢，一時許一服。以神清為度，再服。

連心麥冬一兩 生石膏六錢 元參心六錢 暹羅犀角五分 連子心一錢 竹葉卷心三錢 細生地五錢 黃連二錢 連心連翹五錢 丹皮五錢 鉤藤鉤三錢

再按：痙厥神昏，故以清宮為主。血分太熱，脈極數(shù)，故以犀角地黃湯為佐。邪氣在血分雖多，尚能渴思涼飲，故加石膏，合冬、地為玉女煎法，以清氣血兩燔之伏熱。大抵治逆之癥，不能一轍，其勢不得不用復(fù)方也。

煮成三碗，分三次服。明日渣再煮半碗服。

初二日 諸證盡減而未盡除，脈之至數(shù)亦減。但年老下虛，咳聲不滿喉嚨，可畏之至。議搜邪之中，寓補陰和陽之用。

連心麥冬二兩 丹皮八錢 黃芩三錢 黃連二錢 連翹三錢 生石膏一兩 直大生地一兩 暹羅犀角五錢

初三日 脈癥雖減，猶在險途。

直大生地一兩 古勇黃連二錢 暹羅犀角五錢 黃芩三錢 細生地一兩 麥冬二兩 丹皮六錢 連翹三錢 焦白芍五錢 煅石膏五錢

初四日 神識略清，脈洪數(shù)有力，周身盡赤若斑，大便大頻，用玉女煎加苦以堅陰。今晚明早，如神識不甚清爽，再服紫雪丹三五錢。

直大生地一兩 古勇黃連二錢 黃芩三錢 知母三錢 暹羅犀角六錢 細生地一兩 丹皮六錢 麥冬二兩 生石膏八錢 炒京米一撮

頭煎煮成三杯，二煎煮成二杯。今日服三次，明早服二次，各一杯。

初五日 即于前方內(nèi)加元參六錢，去京米。

此癥服紫雪共一兩八錢，牛黃丸五粒。神識清，大便通，舌苔退，脈靜身涼，后二甲復(fù)脈湯十八貼?！?/p>

提要：內(nèi)有伏火，外感溫邪，復(fù)加誤治而引發(fā)神昏、譫語、痙厥諸證，宜以急清之復(fù)方合法加以統(tǒng)治之，且要以多因素加以全面思考，又要以變化的動態(tài)觀點加以變化應(yīng)對：清宮以神清為標(biāo)志物，配合清血清氣及救陰之法，后期則以扶正驅(qū)邪為主，且又有二甲復(fù)脈之善后法。使宮清竅開，氣順血和，“神識清，大便通，舌苔退，脈靜身涼”是為其標(biāo)志物。

臨床啟示：(1)伏火是為溫病十分常見的內(nèi)在病因?，F(xiàn)代中醫(yī)大家周仲瑛先生已發(fā)表伏毒專論可參。是因當(dāng)引起臨床醫(yī)生，特別是從事傳染病、熱病醫(yī)務(wù)工作者的重視。[1](2)大病、重病、難治病等宜采用復(fù)方合法治療是十分有效的臨床技法?！对⒁獠荨分杏浻校骸半s合之病，必須用雜合之藥。”恩師張琪研究員[2]即擅長于復(fù)合方合于一身救治多種疑難雜證，有時常常化濕與滋陰并用，通行與固澀并舉等，有時確收意外之功，不愧為國醫(yī)大師、中醫(yī)大家。(3)病證標(biāo)志物的研究是中醫(yī)臨床研究的重點方向之一。本案中“神清”為宮清的標(biāo)志物，“大便通，舌苔退，脈靜身涼”是為其證候的標(biāo)志物和病證向愈的有效指標(biāo)。

參考文獻

[1] 周仲瑛. “伏毒”新識[J].世界中醫(yī)藥，2007，2(2)：73-75.

[2] 張佩青,朱永志,遲繼銘,等.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·張琪[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[3] 李劉坤.明清名醫(yī)全書大成·吳鞠通醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010:215-216,218-219.