己椒藶黃丸在慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證中的應(yīng)用※

許艷伶 張 斐 杜武勛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，天津 300073)

己椒藶黃丸在慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證中的應(yīng)用※

許艷伶 張 斐1杜武勛△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，天津 300073)

慢性病;心力衰竭;己椒藶黃丸;中藥療法

張仲景所立己椒藶黃丸為治療痰飲病，水走腸間，腸間有水氣而設(shè)?！澳c間有水氣”，敘證簡要，明確提出己椒藶黃丸的病機(jī)辨證要點。我們以己椒藶黃丸加減治療慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證，側(cè)重治痰飲，體會如下。

1 己椒藶黃丸源處及方解

己椒藶黃丸是中國古代經(jīng)典方劑之一，始見于東漢名醫(yī)張仲景的《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。本方組成為“防己、椒目、葶藶(熬)、大黃各一兩，上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半兩”，具有通利二便、分消水飲之功，主治病痰飲，水走腸間，腹?jié)M腸鳴，口舌干燥，小便不利，大便秘結(jié)，或見身體水腫，脈弦滑而有力。

方中葶藶子辛苦寒，祛痰定喘，瀉肺行水，苦寒下降能下氣行水，《本草求真》指出葶藶子“性急不減硝黃，大瀉肺中水氣，下行膀胱，故凡積聚癥結(jié)，伏留熱氣，水腫痰壅，嗽喘經(jīng)閉便塞至極等證，無不當(dāng)用此調(diào)”。防己苦辛寒，善走下行能利小便而消腫。椒目苦辛寒，能化氣行水引諸藥下行。大黃利水泄?jié)?，活血通脈。張仲景所立此方為治療痰飲病，水走腸間，腸間有水氣而設(shè)。而肺與大腸相表里。肺病治腸大多采用了通腑法，是謂下竅不利則上竅不通。腸病治肺，采用了補(bǔ)肺、宣肺、清肺、肅肺等方法，是謂上竅不能則下竅不利。故痰飲水走腸間之證治以宣上通下，導(dǎo)水下行，前后分消為法，以己椒藶黃丸治之。正如《金匱要略直解》所注“防己、椒目導(dǎo)飲于前，清者從小便而出;大黃、葶藶推飲于后，濁者得從大便而下也。此前后分消，則腹?jié)M減而水飲行，脾氣轉(zhuǎn)而津液生矣”。諸藥合用，前后分消，共奏攻堅逐飲、化氣行水之功。

2 慢性心力衰竭與痰飲的關(guān)系

慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭，是多種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，其發(fā)病率高，預(yù)后較差，是造成心臟病患者死亡的主要原因。中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無慢性心力衰竭的病名，但從其臨床表現(xiàn)看，當(dāng)屬喘證、心悸、水腫、肺脹、痰飲等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生主要是臟腑功能的虛損，病位在心，并與肺、脾、腎密切相關(guān)，病因病機(jī)為心氣、心陽虧虛，血脈瘀滯，最終導(dǎo)致水飲內(nèi)停。目前臨床治療大多以益氣溫陽、活血利水、健脾化痰、活血祛瘀為主。近年來，隨著心力衰竭研究的不斷深入，逐漸認(rèn)識到痰飲之邪貫穿心力衰竭的始終，故治療上應(yīng)注重祛痰逐飲。

痰飲［1］共有3個含義:一指廣義的痰飲，二指狹義的痰飲，三指人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物。廣義痰飲是指由于肺、脾、腎和三焦功能失調(diào)使體內(nèi)水液輸布障礙，停積于某些部位的病證，可分為4類:痰飲、懸飲、溢飲、支飲。狹義痰飲指水飲停于胃腸所致的病證，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》稱“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。另一種痰飲即人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，是體內(nèi)水液輸布運化失常所致。痰飲之本皆水也，然而痰與飲有陰陽之別，若陰陽不和，清濁相干，胃氣亂于中，脾氣難于升，肺氣滯于降，而痰飲隨之發(fā)作矣，陽盛陰虛，則水氣凝而為痰;陰盛陽虛，則水氣溢而為飲。而本文所指痰飲是指人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，肺之宣發(fā)肅降，脾之運化轉(zhuǎn)輸，腎之蒸騰氣化在痰飲形成過程中起著重要作用。三臟功能失調(diào)，水液代謝紊亂，蓄積體內(nèi)凝聚成痰成飲。故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。飲停于肺，則現(xiàn)喘咳、胸悶、咯痰;痰蒙心竅，可見胸悶、心悸、失眠、神昏甚則狂癲;停聚于胃，可見脘悶痞脹、惡心嘔吐、食欲不振;飲停胸脅，可見胸脅脹滿、咳嗽引痛;飲留腸間，則腸鳴漉漉，甚則便溏腹瀉。近年來，隨著相關(guān)研究的深入，有痰飲之邪貫穿心力衰竭始終的觀點［2］。在慢性心力衰竭早期，心氣不足，心陽不振，上不能助肺金，中不能溫脾土，下不能暖腎水，肺宣肅無權(quán)，則水道不通，脾運化失職，則水濕內(nèi)停，腎主水無力，則出入失衡，津液內(nèi)蓄，凝聚而成痰邪。此時病在上焦，心肺氣虛，主要表現(xiàn)為胸悶、氣短，活動后加重，部分患者肺底可聞及少許濕啰音。病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)心悸氣短，夜間憋醒，甚至咳逆倚息，不得平臥，咳吐白色泡沫痰，雙肺可聞及大量水泡音，舌苔多膩或水滑，脈多弦滑或弦細(xì)或沉。慢性心力衰竭中晚期，心陽虛衰，不能下溫腎陽，水火不濟(jì)，腎脈瘀阻，腎虛不化，則見畏寒、面色蒼白、水腫、尿少、癃閉、陰腫如皮球;腎陽虛損，不能溫化水液，陽虛水泛，水飲凌心射肺則心悸不安、脈律不整、喘促咳嗽加重。在心力衰竭過程中，飲停脈道，脈道不利，瘀血內(nèi)生;反之瘀阻脈道，津液不布，聚而為飲。由此形成惡性循環(huán)，氣虛、血瘀、痰飲相互影響，貫穿慢性心力衰竭始終。故在心力衰竭過程中若能及早從痰飲論治，同時兼顧益氣、溫陽、活血、利水，對慢性心力衰竭的治療和預(yù)后勢必可以起到標(biāo)本兼治、相得益彰的作用。

3 己椒藶黃丸加減治療慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證

慢性心力衰竭的中醫(yī)證候較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)在邪正交爭與陰陽失調(diào)的慢性病理過程中，涉及到心、肺、脾、腎等不同臟腑的精、氣、血、津液耗損或邪氣羈留。慢性心力衰竭的病機(jī)發(fā)展變化過程可以概括為從初期的心氣陽虛到痰濁、血瘀、水飲等標(biāo)實證的形成，并最終演變?yōu)樘搶崐A雜，邪正交織羈留于體內(nèi)［3］。針對慢性心力衰竭的特點，我們將慢性心力衰竭分為急性期和緩解期2個階段進(jìn)行分期論治。急性期以水飲、痰濁、血瘀等標(biāo)實證為主，可分為寒瘀水結(jié)證和熱瘀水結(jié)證2種。熱瘀水結(jié)證慢性心力衰竭是臨床中常見證型之一。瘀阻日久，則致血行不暢，水飲內(nèi)停，瘀水互結(jié)，瘀而化熱而致熱瘀水結(jié)證。慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證［4］臨床表現(xiàn)主要為喘咳倚息，不能平臥，胸悶憋氣，咳嗽咳痰，咳痰黏稠或黃稠，腹脹納呆，口干口渴，尿少，小便黃赤，大便干結(jié)，雙下肢水腫。常見體征:口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺可聞及干濕性啰音，肝大，腹水甚則胸水或全身水腫，舌黯紅或紫黯，苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)。熱象表現(xiàn):舌苔黃膩、脈滑數(shù);瘀水阻肺，瘀而化熱則咳痰黏稠或黃稠;瘀熱滯胃，則腹脹納呆、口干口渴;瘀熱結(jié)下則尿少、小便黃赤、大便干結(jié)。瘀證表現(xiàn):口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑。水結(jié)表現(xiàn):水飲停肺則喘咳倚息、不能平臥、胸悶憋氣、雙肺可聞及干濕性啰音、胸水;水結(jié)脾胃則腹脹納呆、肝大、腹水;水結(jié)于下則尿少、雙下肢水腫。

張仲景所立己椒藶黃丸為痰飲水走腸間之證治。其后代醫(yī)家均有補(bǔ)充和發(fā)展。我們遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則，博采眾家之長，深刻領(lǐng)會“此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”之內(nèi)涵，在繼承總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前臨床實踐，應(yīng)用己椒藶黃丸加減治療慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證療效顯著。

4 典型病例

郝某，女，78歲，體型偏胖。2011－10－24初診。慢性咳嗽病史8年，每于季節(jié)交替時發(fā)作，喘憋勞累及平臥位加重。證見喘憋，大汗出，夜間不能平臥，口干口苦，咳嗽痰黏稠，喉中痰鳴，腹脹，納呆，大便干，3～4 d 1次，夜寐欠安。爪甲青紫，口唇發(fā)紺，雙下肢水腫(++)，舌黯紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。查體:面色晦黯，頸靜脈怒張，心率106次/min，律齊，雙肺底可聞及少量干、濕啰音，肝肋下2 cm，血壓(BP):17.0/13.0 kPa(130/100 mm Hg)。西醫(yī)診斷:慢性心力衰竭;肺源性心臟病。中醫(yī)診斷:喘證。證屬熱瘀水結(jié)。治宜清熱活血，瀉肺利水。方投己椒藶黃丸加減。藥物組成:漢防己15 g，川椒目9 g，葶藶子30 g，大黃12 g，黃芩 12 g，魚腥草 30 g，茯苓 30 g，白術(shù) 15 g，桑白皮30 g，車前子30 g，澤瀉 15 g，白花蛇舌草 30 g，半邊蓮15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服，服7劑。2011－11－01二診，喘憋減輕，偶有咳嗽，小便量少，大便干。黃厚苔未減，雙下肢水腫(+)。BP:16.0/11.0 kPa(120/80 mm Hg)。初診方大黃、黃芩增至15 g。繼服7劑。2011－11－08三診，患者靜息狀態(tài)下無明顯喘憋，偶有氣短、乏力，唇甲發(fā)紺，雙下肢水腫明顯消退。二便尚可，舌黯紅，苔薄黃。二診方加丹參30 g、黃芪30 g，繼服6劑。此后，繼服該方10余劑，以鞏固治療。

按:慢性心力衰竭急性期常表現(xiàn)為咳、喘、痰、瘀、腫、悸等癥，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜，邪盛正虛，寒熱互見，為難治性危急重癥。痰、熱、水、瘀互結(jié)是該病常見證候，遵守辨證論治原則，以清熱化痰、利水行瘀為治療法則，選用己椒藶黃丸加減治療為主。該患者素體偏胖，痰濕積聚，脾失健運，壅滯胃腸，阻遏氣機(jī)，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停，瘀久化熱而致本病。證屬慢性心力衰竭急性期熱瘀水結(jié)證，治療以己椒藶黃丸加減。方中葶藶子辛苦寒，祛痰定喘，瀉肺行水;漢防己苦辛寒，善走下行，利水消腫;川椒目苦辛寒，化氣行水，引諸藥下行;大黃利水泄?jié)幔钛}。加桑白皮瀉肺平喘，茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子、半邊蓮利水消腫，白花蛇舌草、黃芩、魚腥草清熱解毒，活血利水。全方共奏活血利水、清熱解毒、瀉肺平喘之功。二診時黃厚苔不退、大便干，熱像未減，故于初診方基礎(chǔ)上增加大黃、黃芩劑量以加強(qiáng)其清熱瀉火之力。三診偶有氣短、乏力癥狀，唇甲仍發(fā)紺，故加丹參、黃芪活血化瘀，益氣固本。該方切中慢性心力衰竭痰熱水瘀互結(jié)之病機(jī)，加減諸藥以增強(qiáng)其化痰平喘、行氣活血、利水消腫之力，諸藥合用，宣上和中滲下，諸臟宣通，標(biāo)本兼顧，扶正而不留邪，祛邪而不傷正。陰陽調(diào)和，升降周流，則臟腑暢達(dá)，病易向愈。

［1］馮廣清.淺談“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”［J］.吉林中醫(yī)藥，2002，22(1):1－2.

［2］王永霞，李豐濤.從痰飲論治慢性心力衰竭的思路與方法［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(1):111－112.

［3］董曉斌，孔立.慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)演變探討［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(3):201－203.

［4］杜武勛.加味己椒藶黃湯治療熱瘀水結(jié)型心水(充血性心力衰竭)的臨床研究［J］.中醫(yī)研究，2003，16(2):21－23.

R541.610.531

A

1002－2619(2012)11－1650－02

※項目來源:天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研課題資助項目(編號:2011053)

△通訊作者:天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，天津300150

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)2006級本碩連讀班，天津 300073

許艷伶(1986—)，女，學(xué)士，碩士研究生在讀。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

2012－05－21)