1例腹腔內(nèi)巨大寄生胎合并脾切除患者的護理

魏 健 張嬌花 周桂霞 林志芳 李小燕

魏健:女，大專，副主任護師，護士長

腹腔內(nèi)寄生胎是不對稱性聯(lián)體畸形的一種，又稱包入性寄生胎或胎中胎。不對稱性聯(lián)體畸形是指一個發(fā)育正?；蚪咏５奶号c另一個發(fā)育不全的個體相聯(lián)，發(fā)育不全的個體或附著正常胎兒的體表某處，或包入正常胎兒的體內(nèi)［1］。寄生胎發(fā)育極不完整，雖無生命，但在寄主體內(nèi)仍是活的組織，并可隨寄主成長而長大［2］。寄生胎在臨床上罕見，其發(fā)生率為1/500 000，到目前國外文獻報道不足100 病例［3］，國內(nèi)報道不足50 例，均為個案報道［2］。我科于2012年4月成功為1 例患者摘除了寄生于腹腔內(nèi)34年、重量達4 kg 的寄生胎，經(jīng)過手術治療及精心護理，患者住院21 d 康復出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，34 歲，2012年4月4日16∶15 因腹痛、腹脹，肛門停止排氣、排便30 h，腹痛、腹脹進行性加重2 h，以機械性腸梗阻收入我科。既往病史:否認遺傳病、傳染病史。患者出生時為劍突與臍部相連的聯(lián)體畸形，1 頭2 身，出生后由當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師直接行另一聯(lián)體嬰兒切除術，術后患兒自身腹部創(chuàng)面感染，經(jīng)抗感染治療數(shù)月后愈合。入院查體:患者神志清楚，營養(yǎng)狀況一般，急性痛苦面容，T 38.4℃，P 96 次/min，R 21 次/min，BP 110/70 mmHg，腹部膨隆，劍突下可見手術瘢痕4 cm×3 cm，右側肋弓可見腫塊5 cm×4 cm。全腹肌緊張，壓痛以上腹部為重，肝脾肋下未觸及?；颊咦栽V胃納差，常感進食后腹脹，未做系統(tǒng)檢查與治療。B 超示:腹腔內(nèi)異常回聲，管樣回聲，擴張腸管。X 線光片示:右上腹見長液氣平。入院后，立即予快速建立靜脈通道，完善術前準備，采血、備血、留置胃管、尿管，于18∶30 急診送手術室在氣管插管全麻下行剖腹探查術，探查腹腔內(nèi)一巨大腫物，占腹腔2/3，腫物由腹膜樣組織包裹，與肝臟、脾臟及上腹壁緊密粘連。整個小腸移位于右側結腸旁溝。切開包裹腫塊的腹膜見腸管樣組織。在臍上1 cm 處做左側橫切口長10 cm，完整分離腫塊與前腹壁、肝臟、脾臟粘連處，超聲刀分離肝左內(nèi)葉3 支供應腫塊的迷走血管，完整分離腫物后整體移出腹腔。脾臟粘連處出血且不易止血，經(jīng)家屬談話簽字后予脾臟切除術，沖洗腹腔，查無活動性出血，脾窩處置引流管一根從左側腹壁引出，清點器械，紗布無誤，逐層對稱縫合，手術進行了4 h 左右，腫物大小40 cm×25 cm，重量4 kg。術后切開腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊為腸道組織，長1.2 m，最大直徑為20 cm 充滿胎糞，張力高，術中診斷寄生腸。術后病理診斷符合寄生胎樣改變。經(jīng)過21 d 精心治療和護理，于2012年4月25日痊愈出院。

2 護 理

2.1 心理護理 患者自知出生為聯(lián)體嬰，性格內(nèi)向，缺乏自信，害怕讓人知道，所以，護理人員與患者建立良好的護患關系，做好保護性醫(yī)療護理措施及心理護理尤為重要。首先，對待患者要態(tài)度熱情，有耐心、愛心，言語間要充分體現(xiàn)出關心和體貼。穩(wěn)定患者及家屬情緒，向其介紹主管醫(yī)師、責任護士，并安置在單間病房。由主治醫(yī)師向患者及家屬講解病情、手術過程、治療措施。護士在進行每項護理操作和發(fā)藥時，都向患者進行詳細解釋，操作動作輕柔、熟練，使患者感到安全可靠。護士交接班時，注意保護患者隱私，避免在床邊談論病情，減少不良刺激，減輕社會及心理壓力，使患者信任我們，對治療充滿信心，積極配合治療及護理工作。

2.2 生命體征監(jiān)測 手術切除4 kg 巨大腫塊，術后腹內(nèi)壓驟降，必須嚴密觀察患者生命體征變化，特別是血壓的變化。發(fā)現(xiàn)血壓進行性下降、心率加快、呼吸增快及時報告醫(yī)師處理。該例患者生命體征平穩(wěn)，術后3 d 停心電監(jiān)護。

2.3 引流管的護理 引流袋固定于床旁，引流管妥善固定，定時擠壓，使用腹帶加壓包扎時，嚴防管道扭曲、受壓、堵塞，保證引流通暢有效。在引流管距切口1 cm 處用黑色記號筆做好標記，觀察管道有無脫出。術后6 h 予半臥位，以利于腹腔引流，觀察引流量顏色、量、性質，并做好記錄。短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液體時，應立即報告醫(yī)師配合處理;若顏色逐漸變淡且清亮，量逐日減少，可酌情拔管。護士還應告訴患者引流管放置的作用，翻身時避免牽拉引流管，勿污染切口;下床活動時引流管低于切口水平30 cm，并防止滑脫。此患者脾窩引流管引出淡紅色液體，逐日量減少，術后第6 d 拔管。治療期間無發(fā)生脫管及切口感染的情況。

2.4 維持有效胃腸減壓 術后留置胃管接負壓引流瓶，持續(xù)負壓吸引。保持引流通暢，妥善固定，定時擠壓，避免堵管、脫管。觀察胃液顏色、性質及量，并做好記錄。該患者胃液引流有效，情況良好，于術后第3 d 拔管。

2.5 切口護理 該患者腹部進行了2 次手術，聯(lián)體嬰切除術后感染形成瘢痕攣縮，此次手術為“L”型切口，切口大。術后應注意觀察切口有無滲血，腹部切口有無腫脹出現(xiàn)。觀察腹帶加壓包扎是否限制了腹部呼吸運動，定時觀察切口有無出血和滲液，以及時發(fā)現(xiàn)切口感染、切口裂開等異常情況。保持敷料清潔干燥，避免污染，做好切口觀察和記錄。預防上呼吸道感染，避免打噴嚏、咳嗽等一切增加腹壓的情況。該患者切口愈合良好，無切口裂開等異常情況發(fā)生。

2.6 營養(yǎng)和飲食護理 該患者術后5 d 肛門排氣后給予流質飲食，術后7 d 給予半流質飲食，宜選擇高蛋白、富含維生素的食物，烹調(diào)以蒸、煮、汆為宜，少食多餐，逐漸加量?；颊?4年來一直胃納差，術前進食后總有飽脹感，術后進食后常有饑餓感，食量較前增加1/3，營養(yǎng)狀況明顯改善，出院時體重增加3 kg。

2.7 預防并發(fā)癥 (1)預防深靜脈血栓形成。患者脾切除術后血小板驟升［4］，易發(fā)生血小板聚集，術后血小板示315 ×109/L，導致形成深靜脈血栓的幾率增加，因此必須加強雙下肢功能鍛煉，如術后6 h 鼓勵患者做下肢屈和背伸運動，足踝的“環(huán)轉運動”;術后第1 d 比目魚肌及腓腸肌擠捏運動，跟腱上下運動，同時用軟枕抬高雙下肢20°～30°;術后第2 d 指導患者下床活動。(2)預防肺部感染。床頭抬高30°～40°，指導患者進行深呼吸，在吸氣末屏氣，然后進行咳嗽;協(xié)助患者做擴胸運動以增加肺活量，霧化吸入2 次/d，禁食期間口腔護理2 次/d，保持口腔清潔。

2.8 出院指導 出院1 個月注意休息，2 個月輕微活動，3 個月根據(jù)自身情況參加輕體力勞動。加強鍛煉，飲食少量多餐，注意增加營養(yǎng)。按醫(yī)囑準確服用抗凝藥物。避免到人多聚集的場所，以防感染及外傷。若出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便異常，及時就診。定期門診復查血小板及監(jiān)測腫瘤標志物。

3 小 結

該患者聯(lián)體嬰病史，巨大寄生腸切除，做好保護性醫(yī)療護理措施及心理護理尤為重要。脾切除后人體免疫系統(tǒng)功能完整性破壞，對病菌抵抗力下降，容易發(fā)生嚴重感染［5］。術后生命體征監(jiān)測、引流管護理、有效胃腸減壓、切口護理、飲食護理、基礎護理、周密的康復計劃及出院指導都是護理成功的關鍵。

［1］張春玲，李 毅，趙 媛，等.一例不完全性聯(lián)體雙胎分離術的護理配合［J］.天津護理，2009，17(6):355-356.

［2］徐 兵，孫傳成.聯(lián)體寄生胎3 例報告及文獻復習［J］.疑難病雜志，2011，10(4):273-274.

［3］Escobar MA，Rossman JE，Caty MG.Fetus- in- fetu:report of a case and a review of the literature［J］.J Pediatr Surg，2008，43(5):943-946.

［4］吳在德，吳肇漢主編.外科學［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1.

［5］黃人健，李秀華主編.外科護理學高級教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:8.