小兒肌性斜頸中醫(yī)臨床研究進(jìn)展

劉葦葦 韓世春 孫朦朦 倪青

小兒肌性斜頸俗稱歪脖子，是由一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣造成的，常伴有大小不等的腫塊，主要表現(xiàn)為患兒頭向一側(cè)傾斜，頸部活動(dòng)受限。本病屬中醫(yī)“頸筋硬結(jié)”、“筋傷”等范疇。其病因病機(jī)主要是由于孕婦失養(yǎng)，胎兒先天稟賦不足，或由于孕體失護(hù)，跌撲閃挫，致使胎兒頸部受損，血行不暢，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，經(jīng)筋結(jié)聚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起小兒肌性斜頸的病因較多，目前尚不十分明確，學(xué)者爭(zhēng)論較多。蔡亮等[1]認(rèn)為與胎位不正或接生手法不當(dāng)有關(guān)，致出生時(shí)一側(cè)頸肌特別是胸鎖乳突肌結(jié)締組織損傷、縮短而不能伸展。周小麗[2]認(rèn)為本病可能由產(chǎn)傷、局部缺血、靜脈閉塞、宮內(nèi)姿勢(shì)不良、遺傳、生長(zhǎng)停滯、感染性肌炎或者多種因素混合造成。楊金花等[3]提出小兒肌性斜頸的病因有靜脈受阻學(xué)說(shuō)、產(chǎn)傷學(xué)說(shuō)、室間綜合征后遺癥學(xué)說(shuō)、胸鎖乳突肌先天發(fā)育不良學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)影響等。

小兒斜頸臨床分型多樣，李新劍等[4-5]根據(jù)肌肉及纖維組織所呈比例、胸鎖乳突肌的粗細(xì)及軟硬程度將小兒肌性斜頸分為肌肉型、混合型、纖維型。任志華等[6]根據(jù)頭頸傾斜的程度將其分為三型：(1)輕型：頭頸向一側(cè)歪斜<20°，包塊直徑<1 cm，頭頸活動(dòng)輕微受限；(2)中型：頭頸向一側(cè)歪斜20～30°，包塊直徑<2 cm，質(zhì)稍硬，面部稍有不對(duì)稱，頸部活動(dòng)受限；(3)重型：頭頸向一側(cè)歪斜30°以上，患側(cè)胸鎖乳突肌或包塊>2 cm，質(zhì)硬，面部變形，頸部活動(dòng)顯著受限。裴建中[7]根據(jù)斜頸的病因分為虛實(shí)兩型：實(shí)證多與分娩時(shí)胸鎖乳突肌損傷有關(guān)，表現(xiàn)為胸鎖乳突肌攣縮，并有明顯腫塊；虛證多與先天稟賦不足有關(guān)，表現(xiàn)為胸鎖乳突肌萎軟，無(wú)腫塊。孫波[8]根據(jù)導(dǎo)致斜頸的病因?qū)⑵浞譃閿伩s型與瘀結(jié)型，前者表現(xiàn)為氣血虧虛“不榮”之虛證，后者表現(xiàn)為氣滯血瘀“不通”之實(shí)證。肌性斜頸在檢查方面多遵從超聲圖像表現(xiàn)[9]：胸鎖乳突肌較健側(cè)縮短，有團(tuán)塊回聲，回聲大小不等，邊界不清，邊緣不規(guī)則，多位于胸鎖乳突肌周邊部分，沿肌肉長(zhǎng)軸分布，故大體呈棱形多見，內(nèi)部回聲較弱，欠均勻，肌肉條紋回聲較雜亂。近年來(lái)對(duì)小兒肌性斜頸臨床治療研究頗多，見仁見智。

西醫(yī)治療小兒肌性斜頸多提倡及早進(jìn)行手術(shù)治療，以防止并發(fā)癥的發(fā)生[10]，中醫(yī)則以推拿、推拿配合藥物外敷以及小針刀治療為主。斜頸患兒多在出生后即可發(fā)現(xiàn)，因此強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1 推拿治療

王立新[11]認(rèn)為小兒斜頸的治療首選推拿療法。李貞玉等[12]采用運(yùn)動(dòng)療法配合推拿治療小兒肌性斜頸，運(yùn)動(dòng)療法分為頭部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)伸展痙攣或攣縮的胸鎖乳突肌。任飛[13]采用被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)的方法：1名操作者用兩只手固定患兒的兩肩，另1名操作者的兩手扶住患兒的兩側(cè)面部、頰部和下頦部，將患兒的頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，下頦轉(zhuǎn)向患側(cè)。每次治療時(shí)重復(fù)完成上述動(dòng)作40～50次，每天2次治療，堅(jiān)持3～6個(gè)月。許文龍[14]采用按揉胸鎖乳突肌、捏拿胸鎖乳突肌、拔伸旋頸法加鍍鋅鐵夾板外固定治療小兒肌性斜頸。裴建中[7]治療小兒肌性斜頸實(shí)證采用瀉法，以順時(shí)針高頻率重刺激揉捏為主，治療后期改用輕揉法，以被動(dòng)活動(dòng)為主，輔以主動(dòng)活動(dòng)；虛證采用補(bǔ)法，以逆時(shí)針低頻率輕刺激揉法為主，以主動(dòng)活動(dòng)為主，輔以被動(dòng)活動(dòng)。

蔡亮等[1]施以揉摩、捏拿、提拿患側(cè)胸鎖乳突?。辉倬従徤咸峄純侯i部，將患兒頭部向健側(cè)斜扳30°，捏、揉、拿頸肩部，取穴由遠(yuǎn)到近。黃克勤[15]采用指揉法、拿法、彈撥法、扳法治療小兒肌性斜頸。李新劍等[16]采用輕柔推拿患側(cè)胸鎖乳突肌，配以重手法拿健側(cè)肩井3～5次，較重手法點(diǎn)按健側(cè)胸鎖乳突肌兩頭1分鐘治療小兒肌性斜頸。陳亞杰[17]采用食指、中指和無(wú)名指的羅紋面從下面托住腫塊，復(fù)以拇指羅紋面在腫塊上面沿胸鎖乳突肌方向作旋推揉捏15～20分鐘。醫(yī)者用拇指與食中二指捏按撥離腫塊10分鐘左右，再使立位之頭部向健側(cè)扳動(dòng)，擺動(dòng)角度較治療前最大擺動(dòng)角度增加45°為宜，每分鐘40～50次，反復(fù)扳動(dòng)3分鐘。李春濤[18]采用腫塊局部放松理筋后，再對(duì)抗?fàn)坷劓i乳突肌4次；其后助手雙手固定患兒雙肩，術(shù)者雙手于患兒兩側(cè)下額部輕輕持續(xù)的牽引，后將頭頸反復(fù)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)屈曲8～10次。接著術(shù)者一手扶住患側(cè)肩部，另一手扶住患側(cè)的頸部，將頭頸向健側(cè)旋轉(zhuǎn)與推放，反復(fù)5～10次，使患兒健側(cè)耳廓能觸及健側(cè)肩峰為佳。還有學(xué)者[19-23]采用按揉、彈撥胸鎖乳突肌，拿捏腫塊、被動(dòng)牽伸頸項(xiàng)的方法治療。

推拿治療小兒肌性斜頸是中醫(yī)的特色療法之一，經(jīng)濟(jì)方便，無(wú)副作用，療效顯著。手法治療方面多為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)合、局部手法與整體調(diào)節(jié)的結(jié)合，小兒肌性斜頸的治療要突出早期治療的原則，以避免和減輕面部及頭頸肩部畸形的發(fā)生。小兒臟腑嬌嫩 ,肌膚柔弱，因而要視斜頸的嚴(yán)重程度，選用適宜的推拿方法，手法要求輕柔滲透，輕而不浮，重而不滯，直達(dá)病所。此外需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，亦不能泛泛施以推拿治療，對(duì)纖維型和較重的混合型斜頸，手法不當(dāng)會(huì)增加局部出血機(jī)化，使粘連攣縮加重和纖維變性，增加患兒的痛苦，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，增加手術(shù)難度；對(duì)于先天稟賦不足或伴脾胃虛弱的患兒，要施以補(bǔ)法，注重調(diào)節(jié)脾胃對(duì)患兒氣血運(yùn)行的影響。

2 推拿配合藥物外敷

王智等[24]用自擬伸筋液(西紅花5 g、冰片10 g、伸筋草15 g，溶于75%乙醇250 ml內(nèi))涂抹患處后，再反復(fù)揉腫塊及周圍并彈撥、按摩腫塊數(shù)遍。顏面肌肉萎縮或偏小的可采用太陽(yáng)、睛明、下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、迎香、風(fēng)池等穴位進(jìn)行點(diǎn)揉。任志華等[6]采用揉搓放松雙側(cè)頸肩肌群、三指搓揉患側(cè)胸鎖乳突肌、對(duì)抗?fàn)坷紓?cè)肩部，最后面部變形或不對(duì)稱者揉面部2分鐘，并配合舒筋散結(jié)膏(血竭100 g、三七200 g、紅花100 g、地龍100 g、制乳香200 g、制沒(méi)藥200 g，共研細(xì)末，凡士林加熱調(diào)膏備用)每天涂搽。韓世春等[25]采用提揉患側(cè)胸鎖乳突肌、捏拿腫物、提揉患側(cè)斜方肌、點(diǎn)揉風(fēng)池、大杼、肩外俞，配合七厘散茶水調(diào)敷患處的方法治療。田樹春[26]采用四物湯加減(桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、制乳香、制沒(méi)藥、延胡索、丹參各8 g)，配合手法取推、按、摩、揉、拿捏、彈、撥、拔伸、旋扳等法治療。孫龍軍[27]對(duì)于較大的條索狀硬塊，外敷三莪膏：用芒硝、三棱、莪術(shù)各100 g，研成粉末后用食醋和蜂蜜各半調(diào)成糊狀，敷于硬結(jié)處，每1～2天換藥1次，再配以推拿治療。

推拿手法可以促進(jìn)局部血液循環(huán)及淋巴回流，加速病理產(chǎn)物的代謝和吸收，使痙攣的胸鎖乳突肌松弛，起到消瘀散結(jié)的作用。外用藥物以活血行氣藥物為主，多辛香走竄，且作用時(shí)間長(zhǎng)，有活血散瘀，行氣消腫，軟堅(jiān)散結(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，與推拿手法配合應(yīng)用，療效頗佳，可以有效松解粘連，解除攣縮，矯正畸形，改善頸部功能活動(dòng)。

3 針灸推拿治療

劉俊娥等[28]采用按揉、捏拿橋弓穴(即患側(cè)胸鎖乳突肌硬結(jié)處為主)，配以按揉完骨、天柱、列缺、陽(yáng)陵泉，每穴推拿2分鐘。然后醫(yī)者一手扶住患側(cè)肩部，另一手扶住頭頂，使患兒頭部漸漸向健側(cè)傾斜，逐漸拉長(zhǎng)患側(cè)的胸鎖乳突肌，幅度由小漸大，在生理范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。于患側(cè)胸鎖乳突肌施用推揉法3～5分鐘。配以針刺：主穴取橋弓穴；配穴:完骨、天柱、列缺、陽(yáng)陵泉?？焖龠M(jìn)針，捻轉(zhuǎn)數(shù)下，出針，不留針。一般先推拿，后針刺，每天1次，10次為一療，每個(gè)療程之間休息1天。

4 小針刀治療

王智等[29]采用局部麻醉下根據(jù)胸鎖乳突肌的攣縮輕重，選擇其胸骨端、鎖骨端肌腹、乳突端切口，術(shù)者左手食指及拇指卡住提穩(wěn)胸鎖乳突肌起止點(diǎn)處，選擇2～4個(gè)點(diǎn)，每次松解及切割深度約2 mm，醫(yī)者持小針刀逐漸切割胸鎖乳突肌肌腱或肌束至張力減低或消失為止，每周1次。2天后患側(cè)胸鎖乳突肌處再配以推拿治療，重點(diǎn)按揉彈撥胸鎖乳突肌的起止點(diǎn)及腫塊3～5分鐘，再以頸椎為縱軸做牽引。洪劍飛[30]采用麻醉后松解切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭或乳突的附著點(diǎn)。對(duì)攣縮的頸闊肌及頸部深筋膜，可在緊張?zhí)幾鲞m當(dāng)松解，對(duì)年齡較大、面部發(fā)育不對(duì)稱患兒，甚至有頸椎旋轉(zhuǎn)畸形者，可再做2～3次治療以防止過(guò)度矯正。治療后針眼用冰袋冷敷，紗袋加壓，防止出血。王映松等[31]采用小針刀治療本病，主要松解切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭 ,必要時(shí)可松解切斷乳突肌的附著點(diǎn)。

小針刀治療小兒肌性斜頸的機(jī)制為松解粘連，刮除瘢痕，重建力學(xué)平衡。一般8個(gè)月以后，胸鎖乳突肌或纖維變性，或被結(jié)締組織所代替，則非手術(shù)治療效果極差，可行小針刀治療，可根據(jù)胸鎖乳突肌的攣縮輕重，選擇胸骨頭及鎖骨頭或乳突的附著點(diǎn)，切口選擇需謹(jǐn)慎。年齡大于10歲的患者，除胸鎖乳突肌攣縮外，多合并有周圍筋膜及肌群短縮，不強(qiáng)求一次矯正,也須嚴(yán)格掌握小針刀治療適應(yīng)癥。

5 討論

小兒肌性斜頸是新生兒及嬰兒時(shí)期的常見病，其發(fā)病率高。若不及時(shí)治療可導(dǎo)致小兒顏面五官畸形，嚴(yán)重影響小兒的身心健康。目前治療本病，國(guó)外多以手術(shù)治療為主，手術(shù)時(shí)機(jī)以2歲至12歲為宜，但是臨床常出現(xiàn)斜頸復(fù)發(fā)、出血血腫、感染、骨化、副神經(jīng)損傷、瘢痕形成等并發(fā)癥[32]。中醫(yī)主要采用推拿手法治療，或配合針灸、藥物外敷等，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、消散瘀結(jié)、解痙松肌的作用，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，治愈率均達(dá)80%以上。王金貴等[33]認(rèn)為治療越早，病情越輕，年齡越小，則預(yù)后越好，療程越短，治愈率也越高。患兒的年齡應(yīng)該掌握在6個(gè)月以內(nèi)，最大不超過(guò)12個(gè)月。中醫(yī)綜合療法治療本病操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，療效頗佳，并可以早期防止疾病的發(fā)展，防止小兒顏面、頸肩及頭顱五官不對(duì)稱、流涎以及脊柱代償性側(cè)彎等后遺癥。同時(shí)本病的治療應(yīng)根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，辨其虛實(shí)，施以補(bǔ)瀉手法，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，將中醫(yī)辨證論治的思想運(yùn)用于臨床推拿治療中，才能力專效宏。

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