腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的護(hù)理

郭增芬 白中山

(河北省武安市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，河北 武安 056300)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的護(hù)理

郭增芬 白中山1

(河北省武安市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，河北 武安 056300)

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，得以在外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［1］。2006－07—2010－07，我們觀察護(hù)理LC術(shù)后患者862例，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部862例均為我院普外一科住院患者。男412例，女450例。年齡19～69歲。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎711例，膽囊息肉120例，多發(fā)性膽結(jié)石31例。所有患者均采用仰臥位，氣管內(nèi)插管全麻，建立CO2人工氣腹，壓力在12～14 mm Hg，腹壁4孔或3孔法行LC，術(shù)后抗感染對(duì)癥治療。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 消除患者對(duì)住院環(huán)鏡陌生的心理反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員熱情接待患者，經(jīng)常與患者溝通，認(rèn)真做好術(shù)前宣教。向患者及家屬認(rèn)真講解膽囊疾病的有關(guān)知識(shí)及LC手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及簡(jiǎn)要的操作步驟，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施。通過醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)致的解釋，取得患者的信任，使患者在手術(shù)前保持良好的心理狀態(tài)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①皮膚準(zhǔn)備:按上腹部手術(shù)備皮，因LC的第1穿刺口在臍下緣，因此臍部清潔尤為重要。用棉簽蘸石蠟油軟化污垢后擦洗干凈，再用碘伏棉球在臍窩內(nèi)擦洗數(shù)次。用肥皂水及清水洗凈備皮范圍的皮膚、并沐浴。因考慮到中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，應(yīng)擴(kuò)大備皮范圍。②胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前2 d予以清淡易消化食物，禁食易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等。術(shù)前12 h禁食、4～6 h禁水，并給予服用瀉劑、清潔灌腸。術(shù)晨留置尿管和胃管，可以減少麻醉引起的嘔吐而導(dǎo)致的窒息或誤吸，并防止胃腸脹氣而影響手術(shù)視野的顯露。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 術(shù)后體位 患者LC術(shù)后返回病房時(shí)，給予去枕平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。予以持續(xù)低流量吸氧、綜合心電監(jiān)測(cè);定時(shí)監(jiān)測(cè)觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化。尤其對(duì)并存心肺疾病的患者術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h。待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)、無惡心嘔吐后可拔除胃管。4～6 h取半臥位，可在床上翻身。24 h后鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，伴高血壓、心臟病患者可在床上活動(dòng)，坐起無頭暈后再下床活動(dòng)。以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥及尿潴留，預(yù)防下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2 手術(shù)切口 LC術(shù)后患者在腹部有4個(gè)傷口，用創(chuàng)可貼粘貼。如無滲血、滲液不需特殊處理，待切口自然愈合后，揭去創(chuàng)可貼即可。

1.3.3 腹腔引流管 LC術(shù)后一般不置引流管，感染較重或手術(shù)創(chuàng)面大放置腹腔引流管者，待患者返回病房后要妥善固定引流管，防止各種引流管的扭曲、受壓、堵塞。要保持引流管通暢，順向擠壓引流管，同時(shí)觀察引流液的性質(zhì)、量及引流的速度。

1.3.4 術(shù)后不適 ①疼痛:腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，疼痛并不嚴(yán)重。大部分患者不需處理，疼痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。(2)嘔吐:由于麻醉藥和手術(shù)間接對(duì)胃腸道的影響，術(shù)后患者感覺惡心、嘔吐。若發(fā)生嘔吐應(yīng)囑患者頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物吸入造成吸入性肺炎。清除口腔分泌物，保持口腔清潔。嘔吐嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑給予止吐藥。③肩背部疼痛:部分患者術(shù)后第2 d常出現(xiàn)肩部疼痛，這原因主要是由于CO2氣體積聚在膈下刺激膈神經(jīng)引起，一般2～3 d自行消失。可給予局部熱敷按摩，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10 mg肌肉注射。有報(bào)道稱術(shù)后延長(zhǎng)吸氧時(shí)間可加速腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體排出，預(yù)防肩痛發(fā)生［2］。

1.3.5 飲食護(hù)理 一般術(shù)后6 h可進(jìn)食，如有惡心、嘔吐等不適，進(jìn)食可適當(dāng)延遲。首次進(jìn)食選流食，量要少，進(jìn)食當(dāng)日避免牛奶、豆?jié){、過甜等易產(chǎn)氣食物攝入，防止腸脹氣。避免過早進(jìn)食油膩食物。

1.3.6 并發(fā)癥處理 ①膽漏的觀察與護(hù)理:本組患者共3例出現(xiàn)膽汁漏，其中2例為留置腹腔引流管者，術(shù)后3～5 d引流管有膽汁樣液體引出，每日150～200 mL，患者無明顯腹痛，腹脹，經(jīng)持續(xù)腹腔引流，7 d后膽汁逐漸減少至每日10～20 mL，2周后拔管痊愈;1例術(shù)后1 d出現(xiàn)劇烈腹痛伴發(fā)熱，腹部超聲檢查示肝下間隙大量積液，再次行開腹手術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗感染治療痊愈。因此，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征，腹痛程度，有無腹膜刺激征，有無發(fā)熱。留置引流管者，觀察記錄引流液性質(zhì)、顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②腹腔內(nèi)出血:本組1例老年患者術(shù)后第1 d清晨出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快、血壓下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生再次開腹手術(shù)止血。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理得當(dāng)，出血得到了控制，順利康復(fù)出院。③肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理:腹腔鏡手術(shù)中由于氣腹對(duì)腹腔內(nèi)靜脈的壓迫作用，使下腔靜脈回流受阻，從理論上講術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率高于常規(guī)手術(shù)［3］。本組1例患者手術(shù)后24 h上衛(wèi)生間時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、呼吸困難等癥狀。立即給予平臥、吸氧等搶救措施，但最終并發(fā)大面積肺栓塞死亡。因此，在護(hù)理上要密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧及肢體情況。如活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、胸悶、心悸、咳嗽、大汗淋漓、意識(shí)不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能。術(shù)后護(hù)士應(yīng)早期指導(dǎo)并協(xié)助患者肢體活動(dòng)，麻醉清醒后，協(xié)助患者做伸屈趾運(yùn)動(dòng)(即足背伸屈運(yùn)動(dòng))，每小時(shí)做4～6次，每次活動(dòng)20～30下，雙側(cè)下肢交替進(jìn)行;指導(dǎo)患者做深呼吸并告知有效咳嗽的方法和好處;術(shù)后6 h(無并發(fā)癥者)鼓勵(lì)患者多飲水，盡量避免在雙側(cè)下肢輸液，特別是左側(cè)肢體。④其他并發(fā)癥:包括感染、異物殘留、穿刺孔疝、出血，預(yù)防是關(guān)鍵，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)無菌操作，仔細(xì)觀察，嚴(yán)格換藥，盡早給與處理。

1.3.7 出院指導(dǎo) LC術(shù)后住院時(shí)間一般為3～7 d，出院時(shí)囑患者數(shù)周不宜重體力勞動(dòng)，但可適當(dāng)鍛煉。短期內(nèi)要注意飲食，不可過早進(jìn)食油膩食物及刺激性大食物，忌暴飲暴食。注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)鍛煉，增加體質(zhì)，預(yù)防感冒。如有腹部疼痛等異常情況隨時(shí)復(fù)診。

2 結(jié)果

本組觀察護(hù)理862例LC術(shù)后患者，856例順利完成腹腔鏡下手術(shù)痊愈出院，住院時(shí)間3～8 d，平均5 d;1例術(shù)后出現(xiàn)臍下穿刺孔感染，形成腹壁膿腫，經(jīng)對(duì)癥治療后延期愈合痊愈出院;3例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，其中2例放置引流管2周后自愈，1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后痊愈出院;1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，立即轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù)探查止血后痊愈出院;1例患者合并肺栓塞死亡。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是近幾年來新開展的醫(yī)療技術(shù)，多數(shù)患者對(duì)于該技術(shù)比較陌生，使他們對(duì)腹腔鏡手術(shù)充滿了緊張、恐懼和焦慮。因此，在患者入院后給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，使患者獲得足夠的腹腔鏡相關(guān)知識(shí)是非常必要的。術(shù)前系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，為術(shù)后的護(hù)理觀察提供了可靠的保障。本組LC術(shù)后患者856例順利康復(fù)出院，但仍有6例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，并且有1例患者死亡，所以在術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)密切注意患者腹部癥狀及體征的變化，如出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生及早進(jìn)行處理，加強(qiáng)與患者、與醫(yī)生之間的溝通，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者能夠早日康復(fù)出院，提供可靠的護(hù)理保證。

［1］秦薇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理(1)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，12(11):49.

［2］王惠連，孫燕.延長(zhǎng)吸氧時(shí)間緩解腹腔鏡術(shù)后肩痛的效果觀察［J］.天津護(hù)理，2004，12(4):193.

［3］朱江帆.腹腔鏡手術(shù)與靜脈血栓性并發(fā)癥［J］.中華普通外科雜志，1998，13(5):303－305.

R473.6;R657.4

A

1002－2619(2012)08－1247－02

1 河北省武安市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 武安 056300

郭增芬(1965—)，女，主管護(hù)師。從事外科護(hù)理管理工作。

2011－12－22)