劉玉潔治療室性期前收縮經(jīng)驗

袁金英 蔣宏利 王清賢

(河北聯(lián)合大學中醫(yī)學院2010級碩士研究生，河北 唐山 063000)

名老中醫(yī)經(jīng)驗

劉玉潔治療室性期前收縮經(jīng)驗

袁金英 蔣宏利 王清賢1

(河北聯(lián)合大學中醫(yī)學院2010級碩士研究生，河北 唐山 063000)

室性早搏復合征;虛實辨證;生脈散;溫膽湯;柴胡龍骨牡蠣湯;名醫(yī)經(jīng)驗;劉玉潔

劉玉潔為河北聯(lián)合大學教授，中醫(yī)內科學碩士研究生導師，河北省首屆名中醫(yī)，河北省第二、三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國家中醫(yī)藥管理局“十五”重點?？菩难芸茖W科帶頭人。從醫(yī)30余載，致力于內科臨床工作及學術研究，在心血管疾病方面形成了行之有效的診療特色，特別是對室性期前收縮的治療有獨到見解。我們有幸隨師侍診，茲將劉教授治療室性期前收縮經(jīng)驗總結如下。

室性期前收縮在中醫(yī)學中并無相關記載，但根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病特點可將其歸屬于心悸、怔忡范疇。心悸的病名首見于張仲景《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等。成無己《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外氣虛、痰飲兩端，曰:“其氣虛者，由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也;其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內停，心不自安，則為悸也?！薄兜は姆ā氛J為，心悸的發(fā)病應責之虛與痰?！兜は姆āん@悸怔忡》載“驚悸者血虛，驚悸有時，從朱砂安神丸”，“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛，時作時止者，痰因火動”?！毒霸廊珪ふ珞@恐》認為，怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微者動亦微，虛甚者動亦甚”?！夺t(yī)林改錯》重視瘀血內阻導致心悸、怔忡，《醫(yī)林改錯·心悸》認為“瘀血內阻，亦能導致心悸”，用血府逐瘀湯每多獲效。綜上所述，各醫(yī)家對心悸、怔忡病因病機的論述錯綜復雜。臨證之時，劉教授在總結前人經(jīng)驗的基礎上，執(zhí)簡馭繁，將其主要歸納為虛證、實證及虛實夾雜證進行辨證施治，療效顯著。

1 辨證治療

1.1 虛證 劉教授認為，室性期前收縮的病機以心失所養(yǎng)為根本。稟賦不足，素體虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽匱乏，臟腑功能失調，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。劉教授臨證緊抓氣陰兩虛之病機，運用益氣養(yǎng)陰法，補元氣、養(yǎng)心血以治其本，常用生脈散加當歸、白芍藥、龍眼肉、山茱萸、炙甘草益氣養(yǎng)血。生脈散出自《醫(yī)學啟源》，原用于治療暑熱汗多，耗氣傷液，久咳肺虛，氣陰兩傷證。劉教授認為，肺主氣，司呼吸，心主血，血液運行賴肺氣推動方可循環(huán)不息。氣傷主要是宗氣傷，宗氣乃指心肺之氣，如《靈樞·邪客》云:“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！惫视蒙}散。方中人參大補元氣，麥門冬補肺胃之陰，五味子收斂耗散之氣陰，斂肺氣及心氣。三藥合用，補氣益陰，使氣陰充足而血脈復;在本方基礎酌加當歸、白芍藥以補血養(yǎng)陰，龍眼肉、山茱萸、炙甘草益氣復脈，則氣血充盛，心之陰陽調和，轉輸自如，本氣自復。

1.2 實證 劉教授認為，隨著我國現(xiàn)代化的發(fā)展，人們生活水平的提高，精神壓力增大，嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，心氣郁結等原因，導致蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為心悸。心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣?；蛞蚴掠兴篌@，或聞虛響，或見異相，登高涉險，驚忤心神，氣與涎郁，遂使驚悸。方用溫膽湯，以清熱化痰、寧心安神。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，原文記載:“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治心悸。”主治膽郁痰擾證。溫膽湯中半夏燥濕化痰，和胃止嘔;竹茹清熱化痰，除煩止嘔;陳皮理氣行滯，燥濕化痰;枳實降氣導滯，消痰除痞;佐以茯苓健脾，以絕生痰之源;甘草調和諸藥。綜合全方，半夏、陳皮、生姜偏溫，竹茹、枳實偏涼，溫涼兼進，令全方不寒不燥，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，如是則復其寧謐，諸癥自愈。

1.3 虛實夾雜證 劉教授認為，心悸的病理特點有虛實2個方面，虛者為氣虛陰陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸;實證多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。但在臨床中心系病證病程較長，虛實之間可以相互夾雜或轉化，實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣血陰陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼見火盛或痰熱，陽虛者易兼水飲、痰濕，氣血不足者易兼氣虛瘀滯。方用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽邪熱，重鎮(zhèn)安神。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條，載“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。本方乃治療表證誤下，邪氣內陷，三焦不利，表里同病，虛實互見之證。柴胡加龍骨牡蠣湯方中小柴胡湯和解少陽，疏泄肝膽，宣暢樞機，扶正祛邪;龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)心安神，攝納心之浮陽;大黃通腑泄熱，桂枝通達郁陽;茯苓淡滲利水，寧心安神，與桂枝合用以助氣化。全方鎮(zhèn)驚安神、攻補兼施，故治療心悸效果良好。臨床中常合龜版、桑寄生鎮(zhèn)驚安神，使心神安定而諸癥減輕。

2 體會

在臨床應用過程中，劉教授雖然只簡單的將室性期前收縮分為3型，但根據(jù)其癥狀靈活加減，得心應手，總結其思辨特點如下。

2.1 注重安神藥物的運用 劉教授認為，心悸一病，由于起病較急，癥狀較重，易使人產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，加之心氣已虛，心神失養(yǎng)而易出現(xiàn)失眠、心煩及焦慮等神志方面病變。故劉教授在治療心悸的同時，兼顧患者神志方面，即便無明顯神志癥狀，亦用養(yǎng)心、鎮(zhèn)驚、安神之品。所以善用定志小丸，方中人參大補心氣，石菖蒲、遠志開竅安神而定志，茯苓益氣養(yǎng)心安神。失眠多夢者常加炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，心神安則諸癥減輕;心神不寧，忿怒有余，煩躁失眠者常加丹參、郁金、合歡皮除煩解郁安神。

2.2 善于調理肝臟 室性期前收縮的發(fā)病，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不接，不定期，無規(guī)律。劉教授認為，此病變特點符合風邪善行而數(shù)變的特點，在臟為肝。根據(jù)這一病發(fā)特點，常加僵蠶、蟬蛻祛風定驚。此外，劉教授認為室性期前收縮的發(fā)病多與情志因素有關，可由驟遇驚恐、憂思惱怒、悲傷過極，或過度緊張而誘發(fā)。因此，常加入龍齒、紫貝齒、珍珠母、琥珀等鎮(zhèn)驚安神之品，取得很好的臨床療效。同時，室性期前收縮病位雖在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。尤其是肝臟，肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢，而肝為“體陰而用陽”。故在臨床中劉教授重滋養(yǎng)肝陰，往往加入桑寄生、炙龜版以滋補肝腎，重鎮(zhèn)安神。

2.3 重用仙鶴草 仙鶴草為薔薇科植物龍牙草的全草，性苦、澀、平，歸心、肝經(jīng)。主要功效為收斂止血，止痢，截瘧，補虛?！冬F(xiàn)代實用中藥》中載:“仙鶴草，為強壯性收斂止血劑，兼有強心作用，適用于肺病出血，腸出血，胃潰瘍出血，子宮出血，齒痕出血，痔血，肝膿瘍等病?！保?］劉教授認為，仙鶴草雖為收斂止血之品，實際上亦有明顯的補益作用，江南民間稱此為脫力草，常用來補益強壯，消除疲勞。而其藥性斂澀，所以能達到益心氣、斂心神而復脈之功效。因此，劉教授在治療室性期前收縮時，尤其是氣虛血瘀型每每加入此藥，用量極大，一般用到40～120 g效果更佳。

2.4 佐以調脾胃 劉教授認為，脾胃為后天之本。在日常生活中注意保護脾胃，使脾氣充實，運化功能健全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即“四季脾旺不受邪”。否則，脾氣不健，氣血虧虛，人體易病。故《脾胃論略·脾胃盛衰論》說:“百病皆由脾胃衰而生也?！币虼?，劉教授常在臨證中加入甘松，取其開郁醒脾之功?，F(xiàn)代藥理表明，甘松有抗心律失常的作用，特別是對室性期前收縮有奇效［2］。

3 典型病例

馬某，男，57歲。2011－10－07初診。心悸、氣短反復發(fā)作1年有余，加重伴自覺心跳有間歇15 d?；颊哂?年前因勞累而發(fā)心悸、氣短，胸悶，勞累后加重，夜間尚能平臥。曾在他院診斷為冠心病，反復住院治療(具體用藥不詳)，癥狀時作時止。近15 d來，復因勞累后心悸、氣短加重，常自覺心跳有間歇?；颊呔芙^服用西藥治療，要求中藥治療?？淘\:心悸、氣短伴自覺心跳有間歇，易汗出，夜寐欠安，納可，二便調，精神欠佳，面色不華，舌質淡，苔白膩，脈滑數(shù)。心電圖示:心率68次/min，頻發(fā)室性期前收縮。西醫(yī)診斷:冠心病合并心律失常(室性期前收縮)。中醫(yī)診斷:心悸。證屬痰火擾心證。治宜清熱化痰，寧心安神。方用溫膽湯加減。藥物組成:清半夏10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，茯神30 g，丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤40 g，炙龜版(先煎45 min) 10 g，龍齒40 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早、晚飯后90 min服用。7 d后二診，心悸、氣短減輕，精神欠佳，面色不華，仍自覺心跳有間歇，舌質淡，苔薄膩，脈弦滑。上方加僵蠶15 g，蟬蛻15 g，祛風化痰定驚。14劑，煎服方法同前。14 d后三診，精神轉佳，面色轉潤，心悸、氣短大減，心跳有間歇未作，二便調，納可，舌質淡，苔薄白，脈弦。改方為柴胡加龍骨牡蠣湯。7劑，每日1劑，煎服方法同前。7 d后復查心電圖示室性期前收縮消失，隨訪1年未復發(fā)。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部藥政管理局，中國藥品生物制品檢定所.現(xiàn)代實用本草［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:481－487，191－194.

R541.705.31;R241.3

A

1002－2619(2012)08－1125－02

※項目來源:河北省中醫(yī)藥管理局2011年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號:2011067)

1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，河北 唐山 063000

袁金英(1978—)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生在讀。研究方向:中醫(yī)治療心腦血管疾病。

(指導老師:劉玉潔)

2012－03－09)