經(jīng)陰道超聲在宮外孕早期診斷中的應用價值

田密蘇 鄭曉紅 鄭波 薛英紅 呂芳杰 滑麗

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率占所有妊娠疾病的0．5% ～1．0%，且近年來發(fā)病率有上升趨勢。經(jīng)陰道超聲檢查對該病的早期診斷、治療方法及治療結(jié)局具有重要的影響，可以大大降低此病的風險性，對于保護患者的生育環(huán)境具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2007年8月至2011年1月在我院因不孕癥治療后懷孕的宮外孕患者61例，治療方法為促排卵+指導同房或夫精人工受精，年齡20～42歲，平均年齡29．1歲;停經(jīng)時間33～50 d，平均40．9 d;超聲檢查時間為排卵后或人工受精后18～28 d，平均22 d;臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則出血27例，腹部隱痛及墜脹感11例，急性腹痛者8例，無癥狀者15例;尿妊娠試驗陽性51例，弱陽性10例;血人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性61例;既往原發(fā)不孕者46例，繼發(fā)不孕者15例;有人流史者12例，宮外孕史者3例;腹腔鏡輸卵管整形術者6例。

1．2 儀器與方法 采用西門子X-100彩色超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率為5～10 MHz?；颊吲趴瞻螂祝“螂捉厥?，

陰道探頭涂耦合劑外套避孕套，將探頭緩慢置入陰道穹窿，對子宮及雙側(cè)附件區(qū)進行多方位、多切面仔細掃查。注意觀察宮腔內(nèi)有無胎囊，雙側(cè)附件區(qū)及盆腔、卵巢表面有無包塊，并測量包塊大小、觀察其形態(tài)特征及內(nèi)部血流分布情況，探查盆腔有無液性暗區(qū)。

2 結(jié)果

2．1 超聲診斷與臨床診斷及病理結(jié)果的比較 61例經(jīng)陰道超聲診斷者59例，誤診1例，漏診1例，首次診斷符合率為96．7%，包括輸卵管妊娠56例，其中輸卵管間質(zhì)部妊娠2例;宮角妊娠3例;卵巢妊娠2例。56例輸卵管妊娠中5例為宮內(nèi)、宮外復合妊娠，其中1例首次診斷漏診，二次診斷確診。1例首診將宮外孕誤診為附件區(qū)的炎性包塊，復查后確診為輸卵管妊娠。

2．2 聲像圖特征 (1)不均包塊型26例，包括輸卵管妊娠22例，宮角妊娠2例，卵巢妊娠2例。包塊大小為1．5 cm×1．1 cm ～5．2 cm ×2．6 cm，無包膜，其內(nèi)似可見塌陷變形的胎囊，周邊呈環(huán)形強回聲。彩色多普勒表現(xiàn)(CDFI):包塊內(nèi)可見點狀、束狀、半環(huán)形及環(huán)形彩色血流信號，多普勒呈高速低阻血流頻譜，阻力指數(shù)0．43～0．52。(2)孕囊型27例，包括輸卵管妊娠22例，其中妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊7例，可見小胎芽4例，芽長0．2～0．4 cm，胎芽內(nèi)可見原始心管搏動3例;宮角妊娠1例，可見胎芽長0．3 cm，可見原始心管搏動。(3)破裂型8例，均為輸卵管妊娠，附件區(qū)可見混合性包塊大小約2．6 cm×1．5 cm ～9．6 cm×7．6 cm，邊界不清，不規(guī)則，內(nèi)呈雜亂混合回聲，CDFI:包塊周邊可見點、片狀血流信號。子宮前后穹窿、包塊周邊可見多少不一的非純性液性暗區(qū)，深度 ＜3．0 cm者6例，＞3．0 cm者2例。

2．3 治療方法及結(jié)局分析 61例宮外孕患者中，1例宮角妊娠孕囊型在超聲引導下行人工流產(chǎn);2例宮角妊娠包塊型及18例輸卵管妊娠患者采用保守治療，其中5例輸卵管妊娠治療中包塊增大，血HCG持續(xù)上升，最終采取手術切除宮外孕包塊，其余15例追蹤至3個月，包塊明顯縮小及消失;2例卵巢妊娠及38例輸卵管妊娠(包括5例復合妊娠)均采用腹腔鏡手術治療，術中可見包塊完整盆腔無出血者17例;流產(chǎn)型4例，出血量＜100 ml;破裂型19例，其中12例出血量＜50 ml;5例出血量50～100 ml;2例出血量100～300 ml。1例宮內(nèi)宮外復合妊娠(術后宮內(nèi)妊娠失敗)，1例卵巢妊娠。

3 討論

經(jīng)陰道超聲是診斷宮外孕的主要方法之一，對于臨床癥狀明顯、包塊較大時宮外孕及宮外孕包塊破裂時診斷不困難，對于包塊較小、臨床癥狀不典型時，診斷較難。附件區(qū)的特征性包塊是宮外孕的直接表現(xiàn)，有較高的診斷價值，而盆腔積液及假孕囊是宮外孕的間接表現(xiàn)，診斷價值有限。未破裂型或流產(chǎn)型輸卵管妊娠在附件區(qū)可見等回聲或低回聲包塊，無包膜，形態(tài)較規(guī)則，周邊卵巢顯示清，包塊內(nèi)部可見類妊娠囊的環(huán)形高回聲結(jié)構，內(nèi)為小液性暗區(qū)，又稱 Donut征［1］，Donut征是輸卵管妊娠的特征性標志。破裂型輸卵管妊娠，由于包塊較大，內(nèi)部回聲雜亂，難辨類妊娠囊結(jié)構，腹、盆腔內(nèi)可見游離的非純液性暗區(qū)，可作為破裂型輸卵管妊娠的間接征象［2］。本組首次超聲診斷符合率為96．7%，最終診斷符合率為100%。我們的體會是對于停經(jīng)時間短，但陰道流血淋漓不盡，且宮內(nèi)無孕囊者應密切隨訪觀察，檢查時重點掃查雙側(cè)附件區(qū)及卵巢周邊，必要時每3天復查1次陰道超聲和血HCG，直至明確診斷為止。另外密切結(jié)合患者的血HCG變化有助于宮外孕的診斷，對于一些血HCG相對偏低或增長緩慢者超聲檢查時應格外謹慎，以免造成漏診。本組1例首次超聲漏診者為宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，檢查者只注意到宮內(nèi)妊娠而忽略了對附件區(qū)的詳細掃查，導致漏診，因此對于促排卵的患者進行早孕檢查時，在確診宮內(nèi)妊娠的同時，不能忽略是否有異位妊娠的并存。本組1例超聲誤診者將左側(cè)輸卵管妊娠誤診為炎性包塊，此患者停經(jīng)33 d，訴左側(cè)輸卵管不通，自測尿HCG(－)，后在本院復查血HCG為(+)，再次復查陰道超聲確診為宮外孕。此為在實驗室資料欠缺的情況下過分相信患者主訴，而忽略了圖像資料所致。另外在輸卵管妊娠與妊娠黃體的鑒別上，首先兩者的解剖位置及聲像表現(xiàn)不同，妊娠黃體位于卵巢輪廓之內(nèi)，囊腫相對較大，囊壁較薄，內(nèi)見稀疏點、片狀回聲;后者位于卵巢周圍，有其特征性聲像表現(xiàn)。其次宮外孕包塊血流供應以局灶性富血流信號為主，少數(shù)可見半環(huán)狀血流信號，血流供應均不來自于卵巢;而妊娠黃體則顯示一束血流起自卵巢內(nèi)部，近黃體周邊是分成兩束包繞卵巢。Atri［3］認為宮外孕環(huán)狀血流信號及低阻力動脈血流頻譜對宮外孕包塊及黃體囊腫的鑒別有重要意義，當顯示周圍血流阻力指數(shù)＜0．39或＞0．7時提示宮外孕。

治療方面，本組中61例中20例采取保守治療，成功15例，成功率為75%。保守治療避免了因手術造成的瘢痕或粘連，以及由此而產(chǎn)生的輸卵管狹窄或閉塞，對要求保留生育功能的患者是比較理想的方法。因此在輸卵管尚未完全破壞之前做出宮外孕診斷，是臨床采取保守治療的關鍵;本組40例采取手術治療，術中2例出血量100～300 ml，5例出血量50～100 ml，12例出血量＜50 ml，其余21例包塊完整?？梢娪捎谛g前診斷早，異位妊娠胚胎絨毛侵蝕輸卵管的深度小，包塊破裂的機會少，術中出血少，降低了醫(yī)療風險，減少了術后粘連等并發(fā)癥，為再次妊娠創(chuàng)造了有利條件。

總之，陰道超聲是宮外孕早期診斷必要的、不可缺少的方法之一，其檢出率高，對于臨床醫(yī)師早期對癥診治患者具有決定性作用。

1 謝紅寧主編．婦產(chǎn)科超聲診斷學．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．69．

2 周永昌，郭萬學主編．超聲醫(yī)學．第3版．北京:科學技術文獻出版社，2000．1207．

3 Atri L．Ectopic pregnancy versus corpus luteum cyst revisi－ ted:best Doppler predictors．J Ultrasound Med，2003，22:1181-1184．