32例極低出生體重早產(chǎn)兒綜合救治的臨床分析

彭 芬，游文忠

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院兒科(湖北恩施445000)

新生兒分類有不同的方法，其中根據(jù)出生體重(BW)可分為低出生體重(LBW)兒、正常出生體重(NBW)兒和巨大兒，在低出生體重兒中BW＜1500g稱極低出生體重(VLBW，very low birth weight)兒。VLBW早產(chǎn)兒由于發(fā)育更不成熟，存活率低。2010年以前，我們的治療方案主要是對(duì)癥支持治療，特別注重護(hù)理和合理喂養(yǎng)，采用這種治療方案，VLBW兒的存活率上升，但部分患兒存活后易致腦癱、智力低下等腦損傷。如何提高其生存率，減少腦損傷對(duì)VLBW早產(chǎn)兒來說顯得至關(guān)重要。我科自2010年1月開始進(jìn)行綜合救治?，F(xiàn)回顧性分析我科自2010年1月至2012年6月收治的32例VLBW早產(chǎn)兒臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年6月我院共收治VLBW早產(chǎn)兒32例，其中男嬰19例，女嬰13例。孕周27周1例，28～32周18例，32～34周13例，其中最低出生體重670g，最高體重1490g。

1.2 合并癥 32例VLBW早產(chǎn)兒中有1例患兒是單純生活能力低下，另外31例均有合并癥，其中新生兒肺炎13例，低體溫3例，呼吸窘迫綜合癥23例，高膽紅素血癥28例，低鈣血癥6例，低血糖3例，貧血9例，缺血缺氧性腦病13例，新生兒顱內(nèi)出血18例，新生兒肺出血5例，呼吸暫停12例，呼吸衰竭3例。

1.3 治療

1.3.1 保暖 所有患兒入院后均置早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱中，設(shè)置中性溫度。暖箱溫度要求:體重＜1500 g者，初生10 d內(nèi)為34℃ ，10 d后為33℃，之后根據(jù)體重增長情況調(diào)節(jié)暖箱溫度。最初1周相對(duì)濕度80%～90%，之后相對(duì)濕度在70%～80%左右。體重增至2000 g左右后，一般情況良好，吸吮良好，不保溫時(shí)體溫正常即可出暖箱，準(zhǔn)備出院。

1.3.2 呼吸支持治療 出生后2 h內(nèi)使用肺泡表面活性物質(zhì)(PS)預(yù)防和治療呼吸窘迫綜合征。立即行泡沫實(shí)驗(yàn)，陰性者完善肺部X線檢查，確診呼吸窘迫綜合征者PS以200 mg/kg氣管內(nèi)給藥進(jìn)行治療，不能確診呼吸窘迫綜合征者PS以100 mg/kg氣管內(nèi)給藥進(jìn)行預(yù)防，并根據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果采用附帶空氣氧氣混合儀和加溫、加濕裝置的頭罩給氧、NCPAP氧療，氣管插管機(jī)械通氣。供氧設(shè)備有空氣氧氣混合儀，并能監(jiān)測氧濃度。29例應(yīng)用持續(xù)氣道正壓(CPAP)，28例應(yīng)用PS，機(jī)械通氣3例。

1.3.3 營養(yǎng)支持治療 為供給機(jī)體足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，除胃腸營養(yǎng)支持外，最初還需要胃腸外營養(yǎng)支持。

1.3.3.1 胃腸外營養(yǎng)支持 包括氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、微量元素和維生素、水等。每日計(jì)算總熱卡，最初3 d要達(dá)到基礎(chǔ)熱卡40 kcal/kg·d－1，以后逐步遞增，達(dá)到100 kcal/kg·d－1以上，在配制靜脈營養(yǎng)液的過程中各營養(yǎng)素比例適當(dāng)。通常在生后頭幾天內(nèi)主要通過腸道外給予液體及營養(yǎng)。

1.3.3.2 胃腸營養(yǎng)支持 VLBW兒吮吸反射弱，吸吮與吞咽功能不協(xié)調(diào)，胃、食管括約肌發(fā)育不完善，早期直接經(jīng)口喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致嘔吐、食物吸入氣道、大量胃潴留和腹脹，因此早產(chǎn)兒必須用鼻胃管喂養(yǎng)直至能有效地吸吮及吞咽。VLBW兒胃腸蠕動(dòng)較慢，腸道消化酶及生長因子合成少，常常出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，早期給予微量喂養(yǎng)法，根據(jù)胎齡、出生體重及病情決定最初喂養(yǎng)量，以后根據(jù)胃腸耐受情況逐步加量，最終達(dá)到完全胃腸營養(yǎng)支持。

1.3.4 干預(yù)治療 主要包括(1)視覺刺激:用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床頭，每天多次搖動(dòng)引逗小兒;(2)聽力刺激:有意識(shí)地每天多次與小兒交流，放音樂給小兒聽;(3)觸覺刺激:被動(dòng)屈曲肢體，撫觸以及變換新生兒的姿勢(shì)等，鼻飼的新生兒可進(jìn)行非營養(yǎng)性假飼，練習(xí)吸吮動(dòng)作;(4)健腦治療:應(yīng)用腦代謝活化藥物，以提高腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的利用，改善和減輕腦組織由于缺血缺氧所造成的神經(jīng)功能障礙，促進(jìn)腦功能恢復(fù)有一定的作用。

1.3.5 積極治療及預(yù)防各種并發(fā)癥

1.3.5.1 防治新生兒顱內(nèi)出血和貧血:VLBW早產(chǎn)兒腦室管膜下存在脆弱的胚胎生發(fā)組織，易引起腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化，故易發(fā)生腦損傷，尤其是顱內(nèi)出血。通過使用VitK1、止血敏防治新生兒顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒促紅細(xì)胞生成素合成少，在救治中采用外源性促紅細(xì)胞生成素防治早產(chǎn)兒貧血。

1.3.5.2 防止氧損傷 為避免吸氧所致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及肺纖維化等嚴(yán)重疾病，嚴(yán)格把握吸氧指征，必須用氧時(shí)，根據(jù)病情采用不同供氧方式，并采用能達(dá)到預(yù)期血氧飽和度的最低氧濃度，一旦缺氧癥狀改善立即停止用氧。對(duì)于無呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)或經(jīng)皮測血氧飽和度≥85%者不予吸氧。與眼科眼底病?？漆t(yī)生加強(qiáng)聯(lián)系，重視眼底檢查及出院后的隨訪，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。

1.3.5.3 防治感染 由于早產(chǎn)兒自身免疫力低下，雖然單純?cè)绠a(chǎn)兒、VLBW兒并不是應(yīng)用抗生素的指征，入院后均應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。若分娩時(shí)患兒吸入羊水，出生后出現(xiàn)面色不好、體溫不穩(wěn)、不吃、不哭、不動(dòng)等五大癥狀，孕婦出現(xiàn)全身感染、胎膜早破＞24 h、舊法接生、新生兒室細(xì)菌爆發(fā)流行等均應(yīng)聯(lián)合用藥治療。用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格要求抗生素的用法及用量，采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，并及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。

1.3.5.4 預(yù)防膽紅素腦病 常規(guī)用經(jīng)皮測黃膽儀監(jiān)測黃疸程度，預(yù)防性光療，防止膽紅素大于10mg/ml，防止未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障引起腦細(xì)胞損傷或者膽紅素腦病。

2 結(jié)果

32例VLBW早產(chǎn)兒經(jīng)過平均20 d的住院綜合治療，30例患兒存活，順利出院。住院治療過程中，只有2例患兒發(fā)生了院內(nèi)感染、1例患兒并發(fā)急性壞死性小腸結(jié)腸炎、1例患兒并發(fā)腸梗阻，無其他并發(fā)癥發(fā)生。出院時(shí)所有患兒在我科兒童康復(fù)中心建立檔案，在患兒 1、2、3、6、9、12 月時(shí)隨訪復(fù)診，進(jìn)行智力及生長發(fā)育評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果安排進(jìn)一步干預(yù)治療方案。出院后有1例患兒死亡，死于家中，死因不明。29例存活，并且生存質(zhì)量高，僅有2例有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其中1例為腦性癱瘓，1例智力低下。均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變及聽力障礙。

3 討論

VLBW早產(chǎn)兒由于其解剖生理特點(diǎn)各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟、調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟、環(huán)境因素及諸如呼吸窘迫綜合征(RDS)等疾病的影響，死亡率極高［1］。在32例VLBW早產(chǎn)兒的治療過程中，我們體會(huì)到，早期重視呼吸支持治療、營養(yǎng)支持治療、干預(yù)治療及預(yù)防各種并發(fā)癥等綜合救治方案，不僅可以提高極低體重早產(chǎn)兒的生存率，還可以減輕腦損傷，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生或減輕其程度，降低腦性癱瘓的發(fā)生率。

3.1 綜合治療的理論依據(jù) 早產(chǎn)兒由于皮膚表面調(diào)節(jié)反射功能較差，體表面積相對(duì)較大，棕色脂肪和碳酸水化合物的儲(chǔ)備較少，產(chǎn)熱作用受限，致體溫不升及硬腫癥［2］。因此必須做好保暖，根據(jù)胎齡、體重及出生日齡調(diào)整箱溫以維持正常體溫，箱溫的調(diào)節(jié)參數(shù)使得在這一環(huán)境溫度下機(jī)體耗氧代謝率最低，蒸發(fā)散熱量少又能保持正常體溫。

早產(chǎn)兒呼吸支持的目的在于保證患兒生理需求的通氣量，改善機(jī)體氧氣供應(yīng)，糾正呼吸性酸中毒，防止乳酸中毒等，為患兒的原發(fā)病的恢復(fù)創(chuàng)造條件。早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生于矛盾睡眠期，與呼吸中樞調(diào)節(jié)功能不成熟有關(guān);呼吸暫停發(fā)生的頻率及嚴(yán)重程度常與胎齡成反比。當(dāng)呼吸暫停＞15～20 s，或呼吸顯著不規(guī)則時(shí)，可影響組織的氧合狀態(tài)，尤其是VLBW兒，呼吸暫停與發(fā)生腦損傷、腦室周圍白質(zhì)軟化有相關(guān)性［3］。在發(fā)現(xiàn)呼吸暫停后，應(yīng)努力尋找呼吸暫停原因，應(yīng)注意有否顱內(nèi)病變、感染、代謝紊亂、體溫不穩(wěn)定等。對(duì)于極低體重早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸增快、呻吟，常使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)，方法是對(duì)有自主呼吸的早產(chǎn)兒經(jīng)鼻或氣管插管，于呼吸的回路中在呼氣的終末時(shí)提供正壓，這樣使早產(chǎn)兒肺泡在異常情況下保持?jǐn)U張而不致萎陷，從而改善通氣，減少肺的功能分流，使血氧分壓增高［4］。

胎兒能量大多是在妊娠后期增加的，因此早產(chǎn)兒特別是極低體重兒能量貯備低，同時(shí)又處于高代謝狀態(tài)，胃腸蠕動(dòng)較慢，腸道消化酶及生長因子合成有限，應(yīng)急狀況較多等。這些不成熟的胃腸道機(jī)能與其高代謝高需求是不相適應(yīng)的。因此，常常產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受，若喂養(yǎng)不當(dāng)，可影響到神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及其預(yù)后［5］。為了保證VLBW兒的存活，使其發(fā)育過程和預(yù)后最大優(yōu)化，需要采取多方面的措施，其中充足均衡的營養(yǎng)供給是決定極低出生體重兒存活與否及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一［6］。近幾年由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和NICU技術(shù)的不斷提高，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)支持，減少影響其體質(zhì)增長的不利因素十分重要［7］。靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用不僅可以為患兒補(bǔ)充能量，還能避免因喂養(yǎng)不當(dāng)引起的窒息、吸入性肺炎、NEC發(fā)生，還可以促進(jìn)單純生活力低下的早產(chǎn)兒生長發(fā)育［8］。鑒于以上，我們采用循序漸進(jìn)的方式以達(dá)到最終建立起完善的胃腸營養(yǎng)體系的目標(biāo)。早期經(jīng)口喂養(yǎng)有困難，故推薦從早期微量喂養(yǎng)開始，根據(jù)患兒身體各方面情況漸增量。研究表明，早期微量喂養(yǎng)促進(jìn)胃腸激素的分泌，加速腸粘膜細(xì)胞生長和膽汁分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高喂養(yǎng)耐受性，減少腸肝循環(huán)和黃疸光療時(shí)間［9］。

早期干預(yù)已廣泛開展，2000年美國兒科學(xué)會(huì)提出在基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療之家重點(diǎn)放在“以家庭為中心”的保健(預(yù)防，干預(yù))。國內(nèi)1991年新生兒早期干預(yù)協(xié)作組研究的窒息干預(yù)組精神發(fā)育指數(shù)比常規(guī)育兒組平均高14.6分，達(dá)正常對(duì)照組水平［10］。有學(xué)者匯總的多項(xiàng)盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，新生兒個(gè)體發(fā)育護(hù)理和評(píng)估計(jì)劃(NIDCAP)、按摩、口腔運(yùn)動(dòng)刺激以及體位等促進(jìn)發(fā)育的有效性，都顯示出對(duì)試驗(yàn)組有利的結(jié)果。我們對(duì)32例極低體重早產(chǎn)兒進(jìn)行了定期隨訪、復(fù)診，監(jiān)測其生長及智力發(fā)育，進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果安排進(jìn)一步干預(yù)治療方案。這些干預(yù)措施能促進(jìn)早產(chǎn)兒的智力發(fā)育、改善預(yù)后。

3.2 綜合治療的優(yōu)勢(shì) 綜合治療方案將患兒的生命體系作為一個(gè)整體來考慮，從全局出發(fā)，兼顧局部，使得生命體系中的各個(gè)方面能得到協(xié)調(diào)性的改善。其中，綜合治療中進(jìn)行了預(yù)防性治療，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了VLBW早產(chǎn)兒的生存率。綜合治療中開展了早期干預(yù)，使神經(jīng)系統(tǒng)損傷得到了很好的恢復(fù)，促進(jìn)了神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，降低了腦性癱瘓、智力低下等后遺癥的發(fā)生率，提高了遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

3.3 綜合治療中的注意事項(xiàng) 如前所述，綜合治療具有眾多優(yōu)勢(shì)，但在治療過程中我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn):第一，綜合治療不等于過度治療。在綜合治療的預(yù)防性治療中，不要過度檢查及過度治療，以免增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及過多刺激患兒。我們應(yīng)根據(jù)患兒個(gè)體差異，選擇合適的檢查及治療手段，從而形成個(gè)體化的、經(jīng)濟(jì)有效的綜合治療方案。第二，綜合治療中要注意治療時(shí)機(jī)的選擇。如在進(jìn)行干預(yù)治療中應(yīng)注意不宜過早或過晚。第三，綜合治療應(yīng)善始善終。患兒出院并不等于治療的終結(jié)，而應(yīng)定期隨訪，定期評(píng)估，使早期干預(yù)治療的方案得以全部實(shí)施，使綜合治療能夠順利完成。

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