腹腔鏡手術(shù)后肩痛原因分析及處理

羅新書 婁智超 高金貴

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)日趨成熟，越來越多的患者選擇該手術(shù)方法，該方法具有創(chuàng)傷小、出血少、病死率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，隨之出現(xiàn)的特有的并發(fā)癥亦開始受到關(guān)注，腹腔鏡手術(shù)后肩痛便是其中之一，發(fā)生率達(dá)35% ～80%，疼痛劇烈程度不同，可持續(xù)2～3 d甚至更長，約80%左右的患者需要使用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛［1］。很多學(xué)者對腹腔鏡手術(shù)后肩痛的原因及處理進(jìn)行了研究，綜述如下。

1 氣腹

1.1 建立氣腹過程中對膈神經(jīng)的牽拉 為了更好的暴露手術(shù)視野，獲得充分的操作空間，絕大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)在建立氣腹后進(jìn)行，充氣壓力一般控制在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后肩痛與手術(shù)過程中牽拉膈肌刺激膈神經(jīng)引起的牽涉痛有關(guān)。在建立和維持氣腹過程中腹膜膨脹的同時(shí)膈肌上抬，膈穹窿擴(kuò)張，膈肌纖維過度牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經(jīng)受到刺激，引起神經(jīng)牽拉性損傷及炎性介質(zhì)釋放［2］。膈神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)是來自頸叢的分支，膈神經(jīng)屬于頸叢肌支，位于C3～C5，鎖骨上神經(jīng)屬頸叢的皮支，位于C3～C4，分布到頸側(cè)部、胸壁上部和肩部皮膚。由于支配膈肌的神經(jīng)和肩部皮膚神經(jīng)均位于C3，因而膈神經(jīng)受到刺激時(shí)則反射性的引起肩部疼痛。

Kandil等［3］比較了8、10、12 和14 mm Hg充氣壓力對腹腔鏡術(shù)后疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)使用8 mm Hg充氣壓力的患者術(shù)后肩痛明顯減輕，不同充氣壓力組患者術(shù)后肩痛發(fā)生率存在顯著差異，術(shù)后10 d內(nèi)低充氣壓力組肩痛平均強(qiáng)度明顯降低，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求明顯減少。使用低充氣壓力氣腹可以減輕CO2對內(nèi)臟微循環(huán)的影響、保護(hù)肺和縮短住院時(shí)間，但是技術(shù)難度增加，有學(xué)者認(rèn)為簡單的膽結(jié)石手術(shù)可以在低充氣壓力氣腹下由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生行腹腔鏡手術(shù)治療。

腹膜內(nèi)膈下局部適當(dāng)使用麻醉劑進(jìn)行膈神經(jīng)阻滯可以減輕術(shù)后肩痛。Palmes等［4］的一項(xiàng)133人的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃底折疊術(shù)中，建立氣腹后立即于腹腔內(nèi)給予0.5%利多卡因溶液50 ml，可以顯著降低術(shù)后肩痛發(fā)生率和VAS疼痛評分。Kocamanoglu等［5］的研究表明在診斷性或較小的婦科腹腔鏡手術(shù)的開始分別于膈下和盆腔進(jìn)行局部麻醉可以明顯減輕術(shù)后肩痛和腹部疼痛。

1.2 氣體種類 大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)使用CO2建立氣腹，有研究報(bào)道CO2氣腹可以引起腹腔鏡手術(shù)后肩痛，可能是因?yàn)楦骨粌?nèi)的CO2氣體可以在腹膜表面形成碳酸刺激局部腹膜，還可以經(jīng)腹膜吸收產(chǎn)生高碳酸血癥引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高以及局部組織炎癥應(yīng)答的放大，刺激及損傷膈神經(jīng)［6］。腹腔內(nèi)氣體環(huán)境是影響腹膜pH值的主要因素，維持CO2氣腹期間，腹膜吸收CO2增加，動脈血PaCO2不斷升高，機(jī)體pH值降低，而不易被吸收的氣體(如N2O和氦氣)對血液和皮下pH值影響較小，且不會引起腹膜酸中毒［7］。但N2O的易爆性及可能導(dǎo)致腸管脹氣而影響術(shù)野暴露等不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。惰性氣體(如氬氣、氦氣)所致的血流動力學(xué)變化與CO2氣腹相似，但心排出量下降更為嚴(yán)重，動脈壓上升較不明顯。腹腔充入CO2時(shí)，即使血漿CO2分壓正常，也可明顯興奮心血管系統(tǒng)，從而部分糾正腹腔壓力增加引起的血流動力學(xué)改變。此外，惰性氣體溶解度低，氣栓形成的危險(xiǎn)增加，其安全性值得考慮。

1.3 氣體溫度和濕度 有研究報(bào)道，與標(biāo)準(zhǔn)干燥CO2氣腹相比，使用加溫(37℃)加濕CO2氣腹，術(shù)后肩痛明顯減輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求減少，平均恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后低體溫的發(fā)生明顯減少［8］。干燥CO2氣體灌注與術(shù)后肩痛的確切關(guān)系目前尚不明確。腹腔鏡手術(shù)中充入干燥氣體可引起腹膜干燥，導(dǎo)致組織脫水及炎性反應(yīng)。Rosario等［9］的動物研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)CO2氣體灌注，暴露的黏膜間皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞變形，基底膜外露，這些破壞在術(shù)后24 h后更加嚴(yán)重。另外，灌注氣體的持續(xù)時(shí)間越長，術(shù)后肩痛越明顯［3］。

1.4 腹腔內(nèi)殘余氣體 腹腔內(nèi)殘余CO2氣體使腹腔內(nèi)酸化，在潮濕的腹膜表面形成碳酸，刺激腹膜浸潤膈肌引起頸肩部牽涉痛［10］。殘余氣體還會引起腹膜張力下降，腹膜對腹腔內(nèi)臟器的支持力下降。

盡量排出腹腔內(nèi)殘余氣體可以減輕術(shù)后肩痛，以往的研究中報(bào)道了很多方法，包括手術(shù)結(jié)束時(shí)使用吸引裝置吸出或人工適當(dāng)擠壓、腹腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液溶液排氣、手術(shù)結(jié)束時(shí)正壓通氣、氧氣置換氣腹后殘余的CO2、腹腔放置氣體引流裝置等，均有一定效果。

1.5 無氣腹腔鏡 應(yīng)用機(jī)械裝置提拉或拱起前腹壁來擴(kuò)大腹腔，在無氣腹?fàn)顟B(tài)下行腹腔鏡手術(shù)，避免了CO2氣腹和腹腔壓力增加引起的血流動力學(xué)和呼吸功能變化及其他并發(fā)癥，肩部疼痛發(fā)生率明顯降低，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生少，術(shù)后恢復(fù)期縮短［11］。另外，無氣腹腔鏡還可以減少腹腔腫瘤切除術(shù)后種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會。

有研究將無氣腹腹腔鏡和低壓力氣腹腹腔鏡進(jìn)行對比，在術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛需求方面二者相似，但前者手術(shù)時(shí)間較后者長，發(fā)生肩痛的頻率較高，手術(shù)視野暴露效果不好，增加了手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間更長［12］，無氣腹腹腔鏡手術(shù)可能對有嚴(yán)重心肺疾病的高?；颊弑容^適合。

2 手術(shù)

2.1 體位 有研究發(fā)現(xiàn)頭低臀高位較頭高臀低位術(shù)后肩痛發(fā)生率高，康復(fù)時(shí)間較長，可能與CO2重力作用有關(guān);腹腔內(nèi)有積液、血性液體或腹腔鏡術(shù)中沖洗腹腔的患者術(shù)后肩痛的發(fā)生率亦增高，可能是腹腔鏡手術(shù)中采取頭低腳高位導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體(血性液體、腹腔滲出液、露出液、沖洗液等)聚集于上腹部刺激膈肌及膈神經(jīng)［13］。另外，有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中上肢輸液時(shí)單側(cè)上肢外展，同側(cè)頸肩痛發(fā)生率較對側(cè)高，與手術(shù)時(shí)上肢過度外展＞90度有關(guān)，有資料顯示，上肢外展＞90度時(shí)會使臂叢神經(jīng)損傷，增大頸肩痛發(fā)生率。

2.2 手術(shù)時(shí)間 有研究報(bào)道手術(shù)時(shí)間延長，患者術(shù)后肩痛發(fā)生率明顯增加，VAS評分明顯升高［3］。有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氣腹持續(xù)時(shí)間越長，腹膜的超微結(jié)構(gòu)損害越重［14］。

3 麻醉

腹膜內(nèi)局部麻醉可用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛。各研究中使用的局部麻醉劑劑量不一［15］，但均未出現(xiàn)毒性反應(yīng)。Labaille等［16］的研究發(fā)現(xiàn)使用150 mg羅哌卡因組的患者血漿羅哌卡因濃度明顯較100 mg組高，100 mg羅哌卡因應(yīng)該是更合適的劑量。腹膜內(nèi)灌注局部麻醉劑的時(shí)機(jī)對局部麻醉的效果也有影響。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中氣腹建立之前是最佳時(shí)機(jī)［17］，而有學(xué)者認(rèn)為建立氣腹后立即灌注或手術(shù)結(jié)束時(shí)灌注效果更好。

術(shù)前給予非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶-2抑制劑可以減輕術(shù)后疼痛程度，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量［18，19］。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前使用地塞米松、肋間神經(jīng)阻滯及多峰鎮(zhèn)痛等方法也可以減輕術(shù)后疼痛。

4 其他

4.1 充氣速度 Berberoglu等［20］的研究對不同CO2氣腹充氣速度進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)相對高充氣速度(7.5 L/min)，低充氣速度(2.5 L/min)可顯著降低術(shù)后肩痛發(fā)生率，且對手術(shù)時(shí)間無影響。另外，有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氣腹充氣速度與腹膜基底膜和間皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，充氣速度越大，超微結(jié)構(gòu)損害越重［14］。

4.2 傷口引流 Abbott等［21］的研究發(fā)現(xiàn)放置引流管有助于腹腔內(nèi)殘余氣體排出，可以減少術(shù)后肩痛的發(fā)生率和鎮(zhèn)痛需求，但對于較小的婦科學(xué)腹腔鏡手術(shù)，其效果并不比口服鎮(zhèn)痛藥好，放置引流管可以引起刺激性疼痛，患者的劇烈活動也會引起或加劇引流傷口疼痛。因此，傷口引流與否應(yīng)視患者具體情況而定，不應(yīng)作為常規(guī)。

4.3 社會文化因素及個(gè)人因素 社會文化因素可影響住院和恢復(fù)時(shí)間。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2周，73%法國人術(shù)后不適完全消失，而美國人可達(dá)到93%，另外，堅(jiān)持進(jìn)行專業(yè)戶外恢復(fù)訓(xùn)練的患者(63%美國人，25%法國人)，14 d后即恢復(fù)工作［22］。

個(gè)人因素也可以影響術(shù)后肩痛的發(fā)生率和恢復(fù)時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道女性的疼痛閾值和對疼痛刺激的耐受力較男性低，術(shù)后肩痛發(fā)生率、疼痛程度和鎮(zhèn)痛需求均較男性高［23］，這種痛覺的性別差異也可能與個(gè)人社會生活中的疼痛經(jīng)歷及主動與人交流痛苦的欲望等有關(guān)。

5 處理

由于腹腔鏡手術(shù)后肩痛是多因素造成的，需要綜合處理才能達(dá)到預(yù)期效果。

了解患者的個(gè)人因素，鼓勵(lì)患者與人交流，消除患者的焦慮消極情緒?？梢栽谑中g(shù)切開前或縫合前行腹腔內(nèi)局部麻醉;充氣時(shí)腹腔內(nèi)壓力控制在15 mm Hg以下，在不影響手術(shù)操作進(jìn)程的前提下使用低充氣壓力氣腹，減慢充氣速度，避免不必要的壓力高峰及充氣時(shí)間延長;對有嚴(yán)重心肺疾病的高?；颊呖梢钥紤]由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行無氣腹腔鏡手術(shù);適當(dāng)加溫(37℃)加濕充入氣體是一個(gè)簡單易行的方法;術(shù)中加強(qiáng)配合，在不影響手術(shù)質(zhì)量的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)后直視下吸出或人工適當(dāng)擠壓腹部，或適當(dāng)正壓通氣、水排氣法、氧氣置換等，盡量排盡腹腔內(nèi)殘余氣體;將腹腔內(nèi)液體(血性液體、腹腔滲出液、露出液、沖洗液等)抽吸干凈;傷口引流視患者具體病情需要而定，盡量不放置引流管，不作為常規(guī);術(shù)前或術(shù)后可給予非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶-2抑制劑;術(shù)后早期活動。另外，有些研究認(rèn)為使用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中使用肩墊，術(shù)后延長吸氧時(shí)間及氧療、使用內(nèi)給氧、艾灸(或聯(lián)合穴位按摩)、低頻脈沖電刺激、微波照射等對減輕術(shù)后肩痛也有效果。

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