他山之石：美國(guó)公立醫(yī)院如何改革

李光 林琳

在未能全民醫(yī)保而受批評(píng)的美國(guó)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性體現(xiàn)是，由政府直接承擔(dān)資金，低收人人群、弱勢(shì)群體是它的醫(yī)療對(duì)象。

美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)（VA）是美國(guó)最大的垂直管理的公立醫(yī)院系統(tǒng)，該系統(tǒng)服務(wù)800多萬(wàn)符合資格、重新回到平民生活的退伍軍人。由于機(jī)構(gòu)龐大，管理低效官僚，到1990年代中期，整個(gè)體系醫(yī)療成本高昂，患者就醫(yī)困難，甚至經(jīng)常出現(xiàn)駭人聽(tīng)聞的醫(yī)療事故和瀆職事故，飽受美國(guó)國(guó)會(huì)和民眾的詬病。1995年開(kāi)始，退伍軍人醫(yī)療總署在新任署長(zhǎng)Kenneth W.Kizer的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行了大刀闊斧的改革，短短五年內(nèi)成績(jī)斐然。

美國(guó)地方政府所屬公立醫(yī)院占18.8%，聯(lián)邦政府所屬醫(yī)院占3.6%，其他類型占9.9%。

頗為有趣的是，在大陸推行新醫(yī)改過(guò)程中，針?shù)h相對(duì)的政府主導(dǎo)派和市場(chǎng)派學(xué)者都引用美國(guó)的公立醫(yī)院改革作為自己的論據(jù)。前者的觀點(diǎn)可概括為，美國(guó)經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明公立醫(yī)院是可以改好的，所以不需要發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療市場(chǎng)，還是應(yīng)該堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性。而后者則認(rèn)為，恰恰相反，美國(guó)經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明要想改革公立醫(yī)院，必須大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

在此次“中國(guó)公立醫(yī)院改革高層論壇”上，Kenneth W.Kizer受邀發(fā)言。在會(huì)議前后，記者就中國(guó)醫(yī)改的話題專訪了Kizer與社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬。

公立醫(yī)院離不開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

鳳凰周刊：作為美國(guó)最大的公立醫(yī)院系統(tǒng)，VA是如何進(jìn)行改革的？

Kizor：首先是基于一體化醫(yī)療服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)的概念，建立了新的、可問(wèn)責(zé)的管理結(jié)構(gòu)，將VA的基本運(yùn)營(yíng)單位從單個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)榘煌?wù)設(shè)施的一體化網(wǎng)絡(luò)。其次是以私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參照，建立患者服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施臨床績(jī)效測(cè)度，提高服務(wù)質(zhì)量。再次，信息管理現(xiàn)代化，建立電子健康檔案。最后，財(cái)政補(bǔ)償與績(jī)效掛鉤，設(shè)計(jì)和實(shí)施了新的按人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的總額補(bǔ)償辦法。

朱恒鵬：VA的體制是一種標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院體制，貌似中國(guó)傳統(tǒng)國(guó)有事業(yè)單位體制。VA的員工都是聯(lián)邦政府雇員，薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，沒(méi)有和當(dāng)期績(jī)效掛鉤的獎(jiǎng)金。VA的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)92%來(lái)自于財(cái)政撥款，其余來(lái)自于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付。VA的管理層由上級(jí)主管部門聘任。盡管VA可以解雇管理人員及醫(yī)務(wù)人員，但是難度遠(yuǎn)比私營(yíng)部門大。一個(gè)VA醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦建立，較難關(guān)閉。

僅僅局限于VA內(nèi)部，我們很難發(fā)現(xiàn)這個(gè)實(shí)施準(zhǔn)鐵飯碗、固定工資制度的國(guó)有事業(yè)單位績(jī)效是如何大幅度改進(jìn)的。Kizer教授說(shuō)的那些管理措施，比如明晰的績(jī)效目標(biāo)、嚴(yán)格的績(jī)效考核、績(jī)效考核結(jié)果公示制度，都是有效的管理措施，但是一個(gè)基本的問(wèn)題是，這些管理措施要落到實(shí)處，需要管理層和執(zhí)行層“較真兒”。傳統(tǒng)國(guó)有單位缺乏效率、運(yùn)行績(jī)效不高的根本原因不是沒(méi)有好的管理措施和規(guī)章制度，而是無(wú)論多么好的管理措施和規(guī)章制度都很難落到實(shí)處。

像美國(guó)聯(lián)邦政府辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù);州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。

VA改革成功的根本原因在其所處外部制度環(huán)境。VA處身于一個(gè)完全開(kāi)放、充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中，面臨著激烈的競(jìng)爭(zhēng)。根據(jù)全美醫(yī)院協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，2009年，美國(guó)私立非營(yíng)利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的50.4%，私立營(yíng)利性醫(yī)院占17.2%，地方政府所屬公立醫(yī)院占18.8%，聯(lián)邦政府所屬醫(yī)院占3.6%，其他類型占9.9%。

競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和與之配套的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，所形成的薪酬水平和績(jī)效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院雇員的工資標(biāo)準(zhǔn)和晉升標(biāo)準(zhǔn)，以及確定公立醫(yī)院的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)以及與之配套的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，樹(shù)立了一個(gè)容易獲得且非常清晰的基準(zhǔn)（benchmark）。這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨的信息不對(duì)稱問(wèn)題。

Kizer：管理指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)必須具體化、多樣化、精細(xì)化。同時(shí)，指標(biāo)還必須有標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)必須通過(guò)和系統(tǒng)內(nèi)部不同單位之間的相互比較，以及同外部市場(chǎng)上相似機(jī)構(gòu)對(duì)比的基礎(chǔ)上客觀地獲取。

朱恒鵬：VA改革成功對(duì)中國(guó)的啟示絕不僅僅是公立醫(yī)院能夠辦好，而是為了辦好公立醫(yī)院，我們必須顯著減少公立醫(yī)院數(shù)量。大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)有80%是公立機(jī)構(gòu)，政府是管不好的。不管是人才選拔（人事制度）、薪酬標(biāo)準(zhǔn)（收入分配制度），還是績(jī)效考核，都缺乏可參照的標(biāo)桿。信息不對(duì)稱問(wèn)題太嚴(yán)重，政府管理任務(wù)太繁重。必須形成一個(gè)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。這意味著一方面放開(kāi)社會(huì)資本進(jìn)入，另—方面應(yīng)該放開(kāi)大部分公立醫(yī)院，將其推向市場(chǎng)，使其成為自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營(yíng)、自主用人、自主分配的市場(chǎng)主體。

Kizer：我想補(bǔ)充一點(diǎn)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非對(duì)立而只能選其一，它們可以相互競(jìng)爭(zhēng)、補(bǔ)充與合作。在美國(guó)，公立的醫(yī)療體系會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大一點(diǎn)。在歐洲國(guó)家，他們私營(yíng)醫(yī)院的比例在上升，公立醫(yī)院的比例則在下降。所以，在歐洲和美國(guó)，他們都在走同一個(gè)方向，不是說(shuō)公立醫(yī)院好還是私立醫(yī)院好，而是需要找到公立醫(yī)院與私營(yíng)醫(yī)院數(shù)量的平衡點(diǎn)。我想今天的中國(guó)也面臨同樣的問(wèn)題。

監(jiān)管者和舉辦者必須分開(kāi)

鳳凰周刊：美國(guó)又是如何對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，以保證其服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)？

Kizer：公立醫(yī)院是由政府提供資金，政府管理的。比如說(shuō)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是聯(lián)邦政府來(lái)提供資金，精神病和殘疾人群體由州政府來(lái)承擔(dān)，貧困人口由郡縣政府來(lái)承擔(dān)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金來(lái)源不同，但是都是由政府直接承擔(dān)的，其對(duì)象則是低收入人群、弱勢(shì)群體，這是它的公益性的體現(xiàn)。另外，如果公立醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量很好，花的錢也少，那么納稅人的錢就花得很值，效率就很高。我認(rèn)為這也是公立醫(yī)院公益性的表現(xiàn)之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，公立醫(yī)院應(yīng)該提供和私立醫(yī)院同樣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

美國(guó)醫(yī)療行業(yè)是監(jiān)管最細(xì)微、最煩瑣、最復(fù)雜的行業(yè)。其監(jiān)管主體包括各級(jí)政府分支機(jī)構(gòu)以及行業(yè)內(nèi)部和民間組織。在聯(lián)邦政府一級(jí)，醫(yī)療相關(guān)法律由國(guó)會(huì)討論制定，具體執(zhí)行主要由聯(lián)邦政府醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)部負(fù)責(zé)。州一級(jí)由州議會(huì)和州醫(yī)療健康部門負(fù)責(zé)。在地方政府，即郡縣一級(jí)，也往往有醫(yī)療和環(huán)境衛(wèi)生部門。但是聯(lián)邦、州和地方政府所負(fù)責(zé)監(jiān)管的具體內(nèi)容是不一樣的，工作相當(dāng)獨(dú)立，每一級(jí)部門橫向負(fù)責(zé)，不是縱向負(fù)責(zé)。政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的舉辦機(jī)構(gòu)一定是分開(kāi)運(yùn)作的，哪怕是公立醫(yī)院。

除了政府的監(jiān)管之外，醫(yī)療各行業(yè)特別是專業(yè)人員行業(yè)內(nèi)部的監(jiān)管大都由行業(yè)組織來(lái)負(fù)責(zé)。一些行業(yè)組織和民間組織對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管受到政府的承認(rèn)，成為一種半政府的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。比如說(shuō)，如果要輸血，會(huì)有一個(gè)專門的叫做血庫(kù)中心的民間機(jī)構(gòu)來(lái)管理醫(yī)院是不是有條件進(jìn)行輸血。這種民間監(jiān)管機(jī)構(gòu)特別多，有時(shí)候一家醫(yī)院甚至要面對(duì)來(lái)自上百家機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這種行業(yè)自行監(jiān)管和民間組織代行政府職能的現(xiàn)象非常獨(dú)特。

朱恒鵬：美國(guó)的公立醫(yī)院改革給我們的另一個(gè)啟示就是：公立醫(yī)院的監(jiān)管者和舉辦者不能是一體的，否則，所謂的績(jī)效考核、所謂的信息披露、所謂的監(jiān)管，都會(huì)流于形式。甚至，監(jiān)管主體不一定必須是行政部門，監(jiān)管權(quán)的有效實(shí)施亦不必然以擁有行政處罰權(quán)為前提，政府甚至只要制定強(qiáng)制信息披露規(guī)則就可以，信息披露有利于聲譽(yù)機(jī)制的建立。在一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分的市場(chǎng)上，患者所實(shí)際擁有的選擇權(quán)就是最為有效也最為嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

另外，我們也需要重新對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行定位。像美國(guó)聯(lián)邦政府辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù)，州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。這些公立醫(yī)院能運(yùn)轉(zhuǎn)良好，前提是其定位正確。若公立醫(yī)院為高收入群體和高醫(yī)保補(bǔ)償群體服務(wù)，質(zhì)量、效率和滿意度顯然不如民營(yíng)醫(yī)院。

（感謝中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任姚宇先生和趙強(qiáng)先生提供協(xié)助）

編輯 羅科 美編 虎妹