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    郭立中教授辨治膝關(guān)節(jié)積液案1 則

    2012-04-09 18:23:50李安娜陳玉潔
    環(huán)球中醫(yī)藥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:滑膜炎附子積液

    李安娜 陳玉潔

    業(yè)師郭立中教授,南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師、國醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)繼承人。勤于臨床,辨證嚴(yán)謹(jǐn),屢起沉疴,深受病人愛戴。筆者有幸跟師侍診以來,獲益匪淺。今選膝關(guān)節(jié)積液案一例,與讀者共饗。

    1 病案介紹

    患者,男,31 歲,2012 年3 月2 日初診。

    患者于2008 年初開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、積水腫脹,疼痛以晨起、陰雨天為著。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作局部封閉治療,至今仍需每月接受抽水治療一次,積液色黃。平素入夜腿怕冷,左手指間關(guān)節(jié)晨僵,無紅腫熱痛,左足心疼痛,既惡寒又怕熱,夜間盜汗,納可寐安??诓桓桑嬎?,喜熱飲,嗜飲酒,酒量一斤左右。小便調(diào),大便稀,日行2 ~3 次。精神、情緒可。舌質(zhì)深紅,苔黃厚膩,脈寸小緊,關(guān)滑,尺弱、兼有滑象。

    患者發(fā)病前無前驅(qū)不適癥狀,雖病史長達(dá)四年仍僅以雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、積水為主癥。單側(cè)指間關(guān)節(jié)晨僵,但無紅、腫、熱、痛及畸形。亦無皮下結(jié)節(jié)、午后低熱、納差、消瘦等全身癥狀。抽出積液色黃質(zhì)清亮。全血細(xì)胞分析、尿酸、血液沉降率、風(fēng)濕免疫等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。超聲檢查示:膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,滑膜略增厚。結(jié)合患者年齡、嗜飲酒及負(fù)重蹲位工作等情況??紤]診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎,并暫時排除結(jié)核、類風(fēng)濕、風(fēng)濕等特異性病因可能。將其歸于中醫(yī)“痹證”范疇。辨證屬寒濕下注,郁久化熱,氣血不暢。擬定純中醫(yī)治療方案,首診主以四妙丸和苓桂術(shù)甘湯化裁。

    處方:黃柏15 g、蒼術(shù)15 g、生薏苡仁30 g、懷牛膝15 g、川萆薢20 g、木防己10 g、油松節(jié)20 g、石楠藤20 g、桂枝30 g、茯苓30 g、陳皮15 g、延胡索15 g、天仙藤20 g。21 劑,每日1 劑,水煎,分2 次服。

    方中四妙丸清熱利濕,苓桂術(shù)甘湯化氣行水,二者合用扶正祛邪,清源潔流,共奏除濕、清熱、調(diào)暢氣血之效。濕邪較重,暫不用甘草,加陳皮理氣健脾,燥濕化痰,以度痰濕之源。川萆薢、木防己、油松節(jié)、石楠藤、延胡索、天仙藤祛風(fēng)濕,通經(jīng)脈,兼止痹痛。寒熱并用,寒、濕、熱、痰、瘀諸邪可祛。

    二診(2012 年3 月30 日):患者訴服上方7 劑諸癥顯減,本月不需再抽水治療。現(xiàn)雙膝不腫,疼痛好轉(zhuǎn),晨僵減輕,盜汗偶作,入夜腿仍怕冷,大便稀。舌質(zhì)深紅,苔黃厚膩。脈寸小緊、虛,關(guān)滑,尺弱。原方去黃柏、木防己,加路路通10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g。21 劑,每日1 劑,水煎,分2次服。

    考慮其嗜飲酒食,已傷及中陽,而黃柏、木防己二藥性味苦寒,易敗傷脾胃,久用不宜。改性平之路路通既能祛風(fēng)濕,且又舒筋活絡(luò)?!鹅`樞·口問》曰“故邪之所在,皆為不足。”[1]加淫羊藿、杜仲,合四妙丸中之懷牛膝,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,且淫羊藿散寒通痹,通中寓補(bǔ),其效可顯。

    三診(2012 年5 月18 日):雙膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步減輕,手指關(guān)節(jié)仍稍有晨僵,早餐后頭汗多,大便偏稀,小便正常,納可寐安。舌暗紅,苔黃厚膩,脈寸小緊、關(guān)滑,尺弱。3 月2日方去黃柏、木防己、延胡索,加路路通10 g、南五加皮15 g、木瓜20 g、淫羊藿20 g、雞血藤15 g。14 劑,每日1 劑,水煎,分2 次服。

    此診方藥重在加強(qiáng)疏通之力,且漸轉(zhuǎn)以溫通。續(xù)加五加皮,歸肝、腎經(jīng),祛風(fēng)濕痹痛,兼能溫補(bǔ)氣血,標(biāo)本兼治。木瓜性溫,入肝、脾經(jīng),舒筋活絡(luò),化濕和胃?;颊卟〕涕L達(dá)四年,遷延不愈,恐邪已入血分,加雞血藤活血補(bǔ)血,舒筋活絡(luò)。

    四診(2012 年6 月1 日):雙膝疼痛已無,自初診3 月2日至今未行抽水治療,雙腿入夜仍怕冷,指間關(guān)節(jié)晨僵未完全消失,早餐后頭汗多,大便稀,日行1 ~2 次,小便可,納可寐安。舌暗,稍紅,苔黃膩。郭師察為濕熱漸清,治當(dāng)轉(zhuǎn)事溫通。轉(zhuǎn)以四逆湯和苓桂術(shù)甘湯之意加減。方中制附片先煎兩小時,嘗過不麻口后再放入余藥同煎半小時。

    處方:制附片先煎2小時60 g、生姜20 g、干姜20 g、炙甘草5 g、蒼術(shù)15 g、茯苓15 g、桂枝30 g、木瓜20 g、油松節(jié)15 g、刺五加15 g、懷牛膝15 g、獨(dú)活15 g、川萆薢15 g、生薏苡仁15 g。28 劑,每日1 劑,分2 次服。

    腎為水火之臟,藏先天精氣,其中陰陽為各臟腑陰陽之本。著名醫(yī)家鄭欽安[2]言:“凡人一身,全賴一團(tuán)真火?!比梭w之火有君、相二者之別。此真火乃命門相火也。相火若能密固于本位,則能上助于心,煥發(fā)神明,安和臟腑。命火生脾土,君火生胃土。土厚既能伏火又能制水。脾胃陽氣健運(yùn),水谷精微運(yùn)化輸布無阻,濕得以化。

    四逆湯為仲景所定回陽救逆之主方,郭師在此病案以四逆作為收功之法,重在改善患者體質(zhì),防其復(fù)發(fā),以期達(dá)到疾病痊愈之效。附子補(bǔ)火助陽,其辛熱之力能散寒濕,干姜之辛溫,以為前驅(qū)。繼以甘草之甘,緩扶正氣,補(bǔ)土伏火。在此病案,四逆之意旨在補(bǔ)火生土、厚土伏火、培土制水。清陽實(shí)則四肢得以溫養(yǎng),胃氣足則諸邪易祛。再加苓桂術(shù)甘之意化氣行水,木瓜、刺五加、生薏苡仁健脾補(bǔ)中,化濕和胃,又兼顧除痹。集油松節(jié)、獨(dú)活、川萆薢、懷牛膝之力去腰膝寒濕之痹證。

    五診(2012 年7 月27 日):汗出正常,大便成形,雙膝關(guān)節(jié)無不適,入夜腿仍怕冷,手指關(guān)節(jié)晨僵偶作,小便調(diào),食納、夜寐均可。舌淡紅,苔淡黃、稍膩。上方制附片增至75 g,干姜、生姜各增至30 g,去獨(dú)活,煎法同上,善后,續(xù)服。

    2 臨證感悟

    膝關(guān)節(jié)滑膜炎為臨床多發(fā)性疾病,常表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)腔積液等。此病容易造成患者暫時或長期部分勞動力喪失,危害較大。目前雖有多種有效的治療方法,但仍有少數(shù)患者難以完全控制。針對關(guān)節(jié)腔積液現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療一般采取抽液、局部使用激素、加壓包扎等療法。若炎癥未徹底消除,積液會越抽越多,病情易逐漸轉(zhuǎn)為慢性。雖然后期也可采用手術(shù)治療,但對機(jī)體局部損傷較大,遠(yuǎn)期療效也不太理想。據(jù)報道,中藥內(nèi)服外洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎性積液療效明顯優(yōu)于西藥[3],中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎有積液者療效滿意[4]。并具有治療手段多樣、辨證施治個體化等特色。

    該患者至郭立中教授鐵心橋門診治療5 月,4 年纏綿不愈之頑疾基本完全控制,目前仍在隨訪中。初診時以膝關(guān)節(jié)疼痛,積水腫脹為主訴,并有怕熱、夜間盜汗、飲水多、舌紅,苔黃,積液色黃等濕熱之象。進(jìn)一步詢問后發(fā)現(xiàn)患者怕熱的同時惡寒,飲水多,但口卻不干且喜熱飲,入夜腿怕冷,指關(guān)節(jié)晨僵,卻從未有紅腫熱痛之癥,大便稀,日行2 ~3 次。至此,“濕、熱、寒”象盡顯。寒、熱二者看似對立,實(shí)則為統(tǒng)一,因皆為“濕”所致。患者平時喜飲酒,酒性濕熱。濕為陰邪,陰勝則陽病,脾為運(yùn)化水濕之臟,故常先困脾,使脾陽不振,出現(xiàn)泄瀉,水濕停聚則有關(guān)節(jié)積液,苔厚膩,濕邪易阻遏氣機(jī),使經(jīng)絡(luò)阻滯不暢,而致關(guān)節(jié)晨僵,“不通則痛”發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛。陽被濕困,郁則生熱,舌紅、苔黃、積液色黃均為其化熱表現(xiàn)。其病史長達(dá)四年,遷延不愈,以致影響氣血津液運(yùn)行,血滯為瘀,可見舌暗。

    近年郭立中教授受火神派啟發(fā),治病更為重視顧護(hù)陽氣,十分推崇扶陽大家盧崇漢教授所提出的很多疾病的病因病理,都是機(jī)體陽氣的虛損、郁結(jié)導(dǎo)致的理念,以及其扶持和溫通陽氣的重要治療原則??v觀治療全程,由標(biāo)至本,先通后補(bǔ),先后主以四妙丸、苓桂術(shù)甘湯、四逆湯治之。用藥之藥性首為寒熱并用,后轉(zhuǎn)以溫藥,扶陽固本,環(huán)環(huán)相扣,步步為營。脾主四肢,然脾陽又根于腎陽。雖始未用四逆,然四逆之意早已寓于其中。由末至本,又再自本及末,“正氣存內(nèi),邪不可干[5]”。

    善用大劑量姜、桂、附也是郭立中教授近年來用藥的一大特色。其中,附子被稱為“回陽救逆第一要藥”,同時,其亦為“有毒”中藥的代表之一。觀其在臨床中的應(yīng)用可謂既常用又畏用。不可否認(rèn),附子在臨床的廣泛應(yīng)用中時有“中毒反應(yīng)”發(fā)生,但在不少文獻(xiàn)及臨床研究顯示附子的劑量及積累用量與不良事件的發(fā)生不具有肯定直接的因果關(guān)系。附子用量不僅僅局限于藥典所規(guī)定的劑量(3 ~15 g),臨床應(yīng)用可根據(jù)患者病情,醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)靈活運(yùn)用。其臨床應(yīng)用相對安全,即使有不良事件發(fā)生,多為輕度不良反應(yīng),持續(xù)時間短,無需特殊處理[6]。郭立中教授亦認(rèn)為,在辨證準(zhǔn)確的前提下可以不受限制,量小反而易延誤病情,坐失良機(jī),可供臨床參考。

    [1] 田代華.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:72.

    [2] 鄭欽安.醫(yī)理真?zhèn)鳎跰].北京:學(xué)苑出版社,2007:48.

    [3] 李明光,吳瓊?cè)A.膝關(guān)節(jié)滑膜炎性積液的中醫(yī)藥治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(16):1753.

    [4] 馮乾.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(27)79.

    [5] 劉越.圖解黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:850.

    [6] 田玉靜.附子臨床應(yīng)用安全性的前瞻性研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010:3.

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