嚴重胸外傷護理體會

王曉松

近年來，隨著社會的發(fā)展，交通事故、工業(yè)創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸上升，胸部外傷也呈逐年增加的趨勢。在創(chuàng)傷中，胸外傷仍然是僅次于頭顱外傷的致死原因。本研究回顧性分析我院胸外科自2011年1月至2012年4月收治的河北省樂亭縣嚴重胸外傷患者92例，護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者92例，男80例，女12例;年齡18～71歲，平均年齡43.2歲。致傷原因：交通傷51例，擠壓傷32例，墜落傷5例，打擊傷2例，銳器傷2例，損傷類型：(1)閉合性損傷90例。肋骨骨折60例，其中單側(cè)肋骨骨折16例，雙側(cè)肋骨骨折44例，其中形成浮動胸壁34例;單側(cè)氣胸6例，雙側(cè)氣胸4例，單側(cè)血氣胸34例，雙側(cè)血氣胸10例，肺挫傷8例，膈疝2例;合并傷：顱腦損傷4例，胸腰椎骨折21例，四肢骨折32例，脾破裂4例，肝破裂2例，肝脾破裂1例，顱腦損傷14例，休克32例。(2)開放性損傷2例。均為銳器傷致一側(cè)血氣胸。全組患者發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克34例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)21例。

1.2 治療方法 (1)保持呼吸道通暢，清除呼吸道內(nèi)的血塊、痰液、異物等，必要時做氣管插管或氣管切開，解除呼吸道梗阻，本組患者行氣管切開術(shù)56例，行氣管插管術(shù)5例。(2)維持血流動力學穩(wěn)定，積極抗休克治療，建立中心靜脈通道擴容，消除胸壁反常呼吸運動，鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜，做胸腔穿刺及胸腔閉式引流術(shù)，本組患者行胸腔穿刺術(shù)78例，行胸腔閉式引流術(shù)54例。(3)呼吸機輔助呼吸治療21例。(4)手術(shù)探查8例，脾破裂4例，肝破裂2例，肝脾破裂1例，膈肌修補術(shù)1例。

1.3 結(jié)果 本組患者治愈79例，治愈率85.9%;死亡13例，死亡率14.1%，其中死于創(chuàng)傷失血性休克6例，死于ARDS 7例，死于重型顱腦損傷1例。

2 護理體會

2.1 病情觀察 患者入院即詢問受傷史，密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿質(zhì)和量的變化。觀察胸部是否有開放性傷口、胸壁反常呼吸等，并配合醫(yī)生進行床旁X線及B超檢查，及時抽血留取標本，做好合血的準備。如患者意識由清醒轉(zhuǎn)為模糊，脈搏細速、血壓下降、皮膚濕冷、呼吸淺快，則提示患者出現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克，立即通知醫(yī)生處理。

2.2 體位及對癥處理 血壓平穩(wěn)的患者可采取半臥位;昏迷患者應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物等堵塞呼吸道引起窒息;嚴重肺挫傷或者支氣管斷裂的患者，禁忌健側(cè)臥位，以免患側(cè)積血流入健側(cè)支氣管引起窒息;給予高流量吸氧(4～6 L/min)，以改善患者的缺氧狀態(tài)［1］;肋骨骨折者行胸帶外固定，減輕疼痛及骨折斷端對軟組織的損傷;搶救時要密切合作，有條不紊，分工明確，及時有效。做好霧化吸入及翻身拍背，使痰液及時咳出。

2.3 胸腔閉式引流術(shù)后管理 胸腔閉式引流術(shù)的目的是引流胸腔內(nèi)的滲出液、血液及氣體，重建胸膜腔內(nèi)負壓，維持縱膈的正常位置，促進肺膨脹［2］。胸腔閉式引流術(shù)的優(yōu)點：(1)迅速恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負壓，緩解血、氣對肺、縱膈、上下腔靜脈的壓迫;(2)有效改善呼吸、循環(huán)生理功能，便于觀察引流的血量，出血速度及肺漏氣的程度;(3)為判斷是否行開胸手術(shù)提供證據(jù);(4)有效的預(yù)防凝固性血胸及胸腔感染、膿胸;(5)是張力性氣胸最有效的急救措施。本組患者共行胸腔閉式引流術(shù)54例，尤其是我們將其中的12例患者采用負壓閉式引流瓶(壓力為-5 mm H2O)，治療血氣胸，均取得良好效果。對于閉式引流的護理要特別注意：(1)保持引流通暢。若無禁忌證，采取半臥位，以利呼吸和引流;經(jīng)常檢查引流管有無受壓、扭曲、脫落等原因造成的引流不暢;牢固固定引流管;定時擠壓引流管，防止堵塞;鼓勵患者多做深呼吸和咳嗽運動，促使肺復(fù)張，排出胸膜腔內(nèi)的氣體和血液。(2)保持引流系統(tǒng)的密閉和無菌。使用前要詳細檢查引流系統(tǒng)的密封性;每24小時更換引流瓶及更換無菌引流瓶鹽水，必須無菌操作。(3)觀察引流液的顏色及量。術(shù)后24 h引流量一般為150～700 ml，24 h后逐漸減少，顏色逐漸變?yōu)榈t色。如引流液為鮮血，每小時超過100 ml，連續(xù)3 h，應(yīng)考慮胸腔有活動性出血;若引流液為乳白色，應(yīng)考慮胸導(dǎo)管損傷。(4)觀察玻璃管水柱隨呼吸波動情況。正常情況下，管內(nèi)水柱隨呼吸波動約4～6 cm，若水柱無波動，患者無不適癥狀，表示肺已膨脹;若患者出現(xiàn)胸悶、氣促及肺受壓的癥狀，則可能為管道堵塞，需擠壓引流管使之通暢并報告醫(yī)師進一步處理。(5)觀察氣體排出情況。如在較長時間內(nèi)，平靜呼吸時引流管有大量氣泡逸出，則可能為支氣管、肺臟破裂;如咳嗽和深呼吸時大量氣泡逸出，則可能為肺泡破裂。(6)拔管。術(shù)后48～72 h，引流管無氣體排出，引流液少于50 ml/h，水柱無波動，X線片提示肺膨脹良好，即可拔出引流管。拔管后，密切觀察患者有無胸悶、氣促、局部有無滲出、漏氣等，如有異常及時通知醫(yī)生處理。

2.4 ARDS患者的護理 ARDS是嚴重胸外傷患者的主要并發(fā)癥，死亡率高達70%［3］。嚴重胸外傷常造成廣泛的肺挫傷，肺泡毛細血管受損，血管通透性增高，從而產(chǎn)生肺泡和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致ARDS的發(fā)生，常造成多器官功能衰竭，是造成患者死亡的主要原因。一旦發(fā)生，除積極治療原發(fā)疾病以外，早期機械通氣輔助呼吸是最有效的治療措施。特別是對肌力弱、排痰能力差的患者均應(yīng)及早機械通氣，以預(yù)防 ARDS［4，5］。要加強機械通氣時的氣道管理，最好采用密閉式吸痰，嚴格無菌操作，最好在中心靜脈壓的指導(dǎo)下勻速補液，控制液體的輸入量。本組患者中，ARDS患者21例，通過機械通氣呼吸機輔助呼吸、應(yīng)用利尿劑、大劑量糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)等救治措施，除7例重型患者死亡外，其余14例搶救成功。

2.5 休克護理 嚴重胸外傷因胸腔內(nèi)出血或者合并其他創(chuàng)傷而易出現(xiàn)失血性休克。對于嚴重胸外傷并發(fā)創(chuàng)傷失血性休克的患者，應(yīng)立即建立多條靜脈通道，在開通靜脈通道的同時，備血及留取相關(guān)血液標本，同時常規(guī)建立中心靜脈通道，以便在中心靜脈壓的指導(dǎo)下安全的進行擴容、抗休克治療，補血、補液糾正失血性休克的同時，要防止肺水腫及左心功能衰竭的發(fā)生。本組患者中，死于創(chuàng)傷失血性休克6例，其余搶救成功。

總之，對嚴重胸外傷患者，護理人員要提高對疾病的預(yù)見性，及時除去使病情加重的因素，積極采取正確及時的搶救措施、周密護理及預(yù)防ARDS是嚴重胸外傷患者救治成功的關(guān)鍵。

1 魏紅云，李光星.1例心臟穿透傷急診室剖胸患者的急救護理.南方護理學報，2002，12：71.

2 張愛軍.外傷性血氣胸患者胸腔閉式引流管護理體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4：165-166.

3 鮑康身，曾平.嚴重胸外傷并ARDS的呼吸機治療.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4：67.

4 熊素坤，張俠.49例胸心外傷護理體會.局部手術(shù)學雜志，2005，14：63.

5 周嵐，盛輝.168例胸外傷臨床護理體會.江西醫(yī)藥，2010，45：501-502.