螺旋CT導(dǎo)向臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥133例※

李僧波 趙杏哲 謝 靜 龐子軒 梁安坡 辛用功

(河北省第七人民醫(yī)院放射科，河北 定州 073000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)于青壯年，嚴(yán)重影響工作和生活。該病治療方法較多，均有一定效果，但均存在一些不足。微創(chuàng)介入治療在腰椎間盤突出癥的治療中占有重要地位。2008-05—2011-12，我們運(yùn)用螺旋CT導(dǎo)向下臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥133例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組133例均為我院外科住院患者，男78例，女55例;年齡19～60歲，平均39.5歲;病程1個(gè)月～2年。均有程度不等的腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，部分伴有間歇性跛行、皮膚感覺(jué)減退、下肢麻木，查體均有直腿抬高試驗(yàn)及(或)加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。CT和(或)MRI檢查證實(shí)為腰椎間盤突出，共191個(gè)間盤突出，其中第2、3腰椎間盤2個(gè)，第3、4腰椎間盤16個(gè)，第4、5腰椎間盤121個(gè)，第5腰椎、第1骶椎間盤52個(gè)(133例中58例為雙間盤突出，未有3個(gè)間盤突出者)。

1.2 儀器設(shè)備 西門子歡悅螺旋CT機(jī);依德康牌臭氧發(fā)生器(淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司)，可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)臭氧濃度;臭氧專用穿刺包(含2只20 G 12～15 cm長(zhǎng)端孔穿刺針);醫(yī)用純氧。

1.3 治療過(guò)程 所有病例均取俯臥位，腹下墊一薄枕，先行目標(biāo)椎間盤CT掃描，依此確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度，并于CT定位燈下在體表進(jìn)行標(biāo)記;無(wú)菌操作，常規(guī)采用側(cè)后方入路［1］，即棘突旁開(kāi)(患側(cè))6～10 cm為穿刺點(diǎn)，與矢狀面夾角35～50°進(jìn)針直達(dá)椎間盤內(nèi)(根據(jù)機(jī)架角度向頭足側(cè)傾斜)，刺入椎間盤時(shí)有硬韌感，CT掃描確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確后(最佳位置為椎間盤中后份髓核聚集處)，以5 mL注射器取臭氧(濃度60 μg/mL)氣體經(jīng)穿刺針緩慢注入，間斷CT掃描觀察氣體分布情況，最多注入不超過(guò)30 mL/間盤，觀察氣體分布滿意后，后撤穿刺針至椎間孔部位，取臭氧(40 μg/mL)注入5～10 mL(若之前CT掃描已顯示明確臭氧氣體溢出至椎間盤外時(shí)則不進(jìn)行此步驟)。部分病例尤其第5腰椎、第1骶椎間盤因?yàn)楣琴|(zhì)阻擋難以施行側(cè)后方穿刺而采取或有意識(shí)地采取棘突旁穿刺［1］(棘突旁開(kāi)1 ～2 cm幾乎垂直進(jìn)針經(jīng)椎管刺入椎間盤及突出物內(nèi)注射臭氧);對(duì)盤內(nèi)氣體彌散不滿意的病例應(yīng)用雙針技術(shù)(側(cè)后+側(cè)后或側(cè)后+棘突旁)，以增加消融范圍。

1.4 術(shù)后處理 拔針?lè)祷夭》?，?yán)格臥床至少1 d，給予抗炎3～5 d、甘露醇250 mL和地塞米松5～10 mg，每日1次脫水3～5 d，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物3～5 d，腰圍保護(hù)1個(gè)月，術(shù)后3周后進(jìn)行腰背肌功能鍛煉［2］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功(穿刺到位、完成臭氧注射)率100%;無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪3個(gè)月～2年，采用電話問(wèn)卷或門診問(wèn)卷調(diào)查，部分病例影像(CT、MRI)復(fù)查。共116例得到隨訪，療效判定依 MacNab 法［3］。顯效 33.3%，有效 49.1%，無(wú)效17.3%，總有效率82.7%。進(jìn)行影像復(fù)查的病例，部分病例突出的椎間盤不同程度回縮，椎管空間有所擴(kuò)大。隨訪期內(nèi)未有復(fù)發(fā)者。

3 討論

臭氧對(duì)椎間盤突出的作用機(jī)制尚未完全明確，研究認(rèn)為臭氧可以特異性的氧化髓核結(jié)構(gòu)、收斂和固化液狀髓核，促進(jìn)突出的間盤回縮，并能消除髓核的化學(xué)刺激性和免疫源性，同時(shí)具有消炎和止痛作用［2，4-5］。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是取得滿意療效的關(guān)鍵。本組病例遵從以下原則:①有典型的臨床癥狀和體征(腰腿疼痛、跛行、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性)，僅有腰腿痛但無(wú)相應(yīng)體征者不入選;②影像學(xué)檢查(CT、MRI)所示突出節(jié)段與臨床推斷相符;③突出程度為輕-中度，重度(突出物占據(jù)椎管矢狀徑＞2/3)突出不入選;④宜經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療效果不佳，病程遷延過(guò)久(＞2年)者不入選。以下情況列為禁忌證:①髓核游離;②突出間盤顯著鈣化;③神經(jīng)根損害嚴(yán)重;④合并有其他情況(椎體滑脫、椎管明顯狹窄、結(jié)核、嚴(yán)重的凝血功能障礙等);⑤要注意排除隱性病情;⑥心理異常的患者［1，2，6］。

側(cè)后方穿刺途徑最常采用，穿刺簡(jiǎn)便、安全，但常常僅能穿刺到髓核內(nèi)，而不能直接穿刺到突出物內(nèi)，有可能影響療效。故有時(shí)需有意地采用棘突旁途徑、雙針途徑。我們有意識(shí)地多應(yīng)用雙針、雙途徑穿刺治療，以增加消融范圍，以期提高療效。同一患者一次治療勿超過(guò)2個(gè)間盤，否則有導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的危險(xiǎn)。

關(guān)于注入臭氧的量和濃度，各家學(xué)者有不同的意見(jiàn)［1-2］，我們采用了肖越勇［1］的辦法:一次治療，60 μg/mL間盤內(nèi)注射，每間盤注射量不超過(guò)30 mL。注入臭氧量的多少不要拘泥于一個(gè)指標(biāo)，關(guān)鍵是注射遇阻力時(shí)不可強(qiáng)力推注，可略改變針尖方向、深度反復(fù)試注射，并及時(shí)掃描觀察臭氧分布情況，盡量做到間盤化。毫無(wú)阻力時(shí)，也不要無(wú)所顧忌，量過(guò)大有引起氣栓、化學(xué)性腦膜炎的危險(xiǎn)。多數(shù)學(xué)者建議同時(shí)加用盤外注射，我們認(rèn)為，在進(jìn)行椎間盤內(nèi)注射臭氧時(shí)，若有明顯的氣體溢出至椎間盤外，則可不加用盤外注射，因?yàn)橐绯龅某粞鯕怏w已起到了神經(jīng)根旁注射的作用，不會(huì)影響療效。

注射臭氧后，椎間盤內(nèi)氣體有不同的分布形式，包括裂隙型、局限型、彌漫型等，一般認(rèn)為不同的氣體分布形式與療效存在相關(guān)性，彌漫型最好，裂隙型最差［1，7］。我們的病例不盡然，有些病例氣體彌散非常滿意，但療效不滿意甚至無(wú)效，有些病例盤內(nèi)氣體存留很少，但效果卻出奇的好。要認(rèn)識(shí)到腰腿痛的病因很多，椎間盤突出只是其中之一，故不宜僅從當(dāng)時(shí)氣體存留的情況預(yù)判療效，據(jù)此向患者及家屬交待時(shí)一定要留有余地，術(shù)前須簽署知情同意書(shū)，尤其要強(qiáng)調(diào)該治療有一定的無(wú)效率。

術(shù)后處理要強(qiáng)調(diào)規(guī)范，抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療實(shí)屬必需，要保證臥床及休養(yǎng)時(shí)間，腰背肌功能鍛煉可以促進(jìn)恢復(fù)、防止再突出。

療效評(píng)價(jià)文獻(xiàn)均是以臨床表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［3，8］，通過(guò)部分病例的影像復(fù)查，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后突出物的回縮常常與臨床癥狀的減輕不一致，有一些病例影像復(fù)查間盤回縮很滿意，但大部分病例影像變化不明顯。

臭氧消融術(shù)治療的引導(dǎo)方式包括CT和C形臂X光機(jī)，CT導(dǎo)向定位精確，可以方便地引導(dǎo)穿刺針達(dá)椎間盤、突出物及神經(jīng)根周圍，特別是棘突旁穿刺可以完全避免穿刺到硬膜囊和神經(jīng)根，而且間盤內(nèi)氣體的分布情況可以隨時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)觀察，但CT引導(dǎo)不能達(dá)到實(shí)時(shí)導(dǎo)向，有一定盲目性，且相對(duì)比較費(fèi)時(shí)。螺旋CT掃描速度快，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行三維重建，可更準(zhǔn)確顯示穿刺針位置［1-2］。

作為近幾年興起的治療手段，臭氧消融術(shù)應(yīng)用在逐漸普及，雖然存在一些不足，綜合我們的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)告，該方法療效較滿意，螺旋CT引導(dǎo)下的治療更具有定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便安全的優(yōu)點(diǎn)，有很好的應(yīng)用前景。

［1］肖越勇，孟小東，李繼亮，等.CT導(dǎo)向下臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2005，2(4):245-248.

［2］何曉峰，俞志堅(jiān)，滕皋軍，等.經(jīng)皮穿刺O2-O3混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37(9):827-830..

［3］Macnab I.Negativen disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891-903.

［4］俞志堅(jiān)，何曉峰，陳勇，等.經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36(4):366-369.

［5］Weiner BK，F(xiàn)raser RD.Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation［J］.Bone joint Surg Br，1997，79(5):804-807.

［6］俞志堅(jiān)，李彥豪.醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13(6):562-564.

［7］俞志堅(jiān)，何曉峰，何仕誠(chéng)，等.臭氧治療腰椎間盤突出癥:盤內(nèi)臭氧分布與療效［J］.臨床放射學(xué)雜志，2003，22(10):869-872.

［8］滕皋軍.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:89.