慢性功能性便秘中西醫(yī)研究進(jìn)展

姜入銘 李毅平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院消化科，上海 200071)

慢性功能性便秘(chronic functional constipation，CFC)是一種常見的消化道疾病，主要表現(xiàn)為便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，艱澀不暢，排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或雖有便意而排出困難，病程較長(zhǎng)。流行病學(xué)資料顯示，CFC在我國(guó)發(fā)病率為4% ～6%，歐洲普通人群發(fā)病率約為17.1%［1］。隨著生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，CFC發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)。長(zhǎng)期便秘引發(fā)的并發(fā)癥，尤其是對(duì)心腦血管的影響，已嚴(yán)重影響人們的健康。因此，正確的認(rèn)識(shí)及治療CFC有重要意義。茲將近年來(lái)CFC中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因

1.1 中醫(yī)病因 CFC中醫(yī)學(xué)稱之為陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)、脾約、腸結(jié)等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感寒熱之邪、內(nèi)傷飲食情志、氣血陰陽(yáng)不足等皆可致便秘?！稘?jì)生方·大便門·秘結(jié)論治》中認(rèn)為，風(fēng)、氣、濕、寒、熱均為便秘之病因病機(jī)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō):“大腸者，傳道之官，變化出焉?！闭f(shuō)明CFC病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)?！毒霸廊珪逢P(guān)于便秘之病因病機(jī)認(rèn)為，腎司二便而主開闔，故而指出“秘結(jié)之由，除陽(yáng)明熱結(jié)之外，則悉由乎腎”。《四圣心源》中說(shuō)“腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權(quán)，則在乙木”，說(shuō)明肝氣郁結(jié)是CFC的重要病因。

1.2 西醫(yī)病因 ①器質(zhì)性因素:目前已公認(rèn)，腸神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如先天性巨結(jié)腸)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如脊柱損傷、卒中)及內(nèi)分泌和代謝疾病(如糖尿病、甲狀腺功能減低等)都與CFC密切相關(guān)。②飲食因素:因攝入含有纖維素的食物不足及液體量過(guò)少是引起CFC的重要因素。③心理精神因素:國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，CFC患者心理障礙發(fā)生率高。Towers等［2］報(bào)道，慢傳輸型便秘患者軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁和焦慮因子評(píng)分及總癥狀指數(shù)明顯增高。說(shuō)明心理精神因素是引起CFC的重要因素。④激素、神經(jīng)遞質(zhì)等調(diào)節(jié)因子異常:近年研究提示，促進(jìn)及抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的2類激素分泌失調(diào)可能是CFC的重要原因。Takayama等［3］通過(guò)研究結(jié)腸 Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)與胃腸節(jié)律的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，胃腸運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)揮，ICC發(fā)揮了重要作用。ICC是一組存在于胃腸道的間質(zhì)細(xì)胞，是胃腸起搏細(xì)胞，并具有傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)的作用，多種胃腸動(dòng)力障礙疾病與其分布和形態(tài)學(xué)異常有關(guān)。另外5-羥色胺(5-HT)通過(guò)與其受體相互作用，在胃腸道動(dòng)力、感覺(jué)和分泌中發(fā)揮重要作用。胃腸道內(nèi)至少有5種受體，其中5-HT3受體和5-HT4受體與胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能最為密切［4］。⑤排便動(dòng)力學(xué)異常:CFC發(fā)病與結(jié)直腸動(dòng)力障礙有關(guān)。根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，目前將CFC分為3種類型:慢傳輸型便秘，指具有正常的直腸肛管功能，由于結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙，結(jié)腸將內(nèi)容物推進(jìn)速度減慢或結(jié)腸收縮乏力。結(jié)腸動(dòng)力障礙可能與自主神經(jīng)功能異常、局部神經(jīng)病變及胃腸激素紊亂有關(guān)。功能性出口梗阻型便秘，指有正常結(jié)腸傳輸功能，但直腸敏感性降低，肛門直腸反射減弱，排便時(shí)肛管括約肌痙攣收縮，使肛管內(nèi)壓超過(guò)直腸內(nèi)壓，及直腸動(dòng)力障礙是出口梗阻型便秘的發(fā)病基礎(chǔ)。出口梗阻型便秘多有肛門括約肌的松弛不良或痙攣性盆底綜合征、盆底功能障礙?；旌闲捅忝兀哂猩鲜?型便秘的特點(diǎn)或兩者均不典型。⑥藥物因素:臨床上含蒽醌類藥物、神經(jīng)精神類藥物、抗膽堿類藥物、心血管疾病藥物及利尿藥等易引起CFC。⑦遺傳因素:闞志超等［5］研究顯示，便秘患者中一級(jí)親屬患CFC占29.8%，幾乎1/3的患者有CFC家庭聚集傾向，說(shuō)明CFC與遺傳因素密切相關(guān)。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 中藥治療 黃文李等［6］認(rèn)為，CFC多因腎陽(yáng)不足、氣血虧虛所致。采用溫補(bǔ)潤(rùn)下方治療41例。藥物組成:肉蓯蓉、黃芪、白芍藥、何首烏各30 g。糞便干燥甚者加玄參、生地黃;兼有黏液者加檳榔、萊菔子。結(jié)果:總有效率92.7%;治療后排便間隔時(shí)間、糞便性質(zhì)指數(shù)、排便費(fèi)力指數(shù)及腹痛指數(shù)等癥狀積分均明顯下降(P＜0.05)。田社清［7］認(rèn)為，CFC 因腸中燥熱、陰津不足及氣機(jī)阻滯所致。采用八味湯治療40例。藥物組成:太子參15 g，麥門冬、生地黃、熟大黃、厚樸、枳實(shí)、火麻仁各10 g，杏仁6 g。結(jié)果:總有效率95%。呂美農(nóng)等［8］認(rèn)為，治療 CFC必須注重調(diào)補(bǔ)脾之氣陰，增強(qiáng)肺之肅降，兼顧腎之溫煦，滋養(yǎng)腸道津液。采用歸芪枳術(shù)三仁湯治療50例。藥物組成:生黃芪15～30 g，當(dāng)歸15～20 g，白術(shù)20～30 g，枳實(shí)6～10 g，火麻仁 20～30 g，杏仁10～15 g，郁李仁10 ～15 g。結(jié)果:總有效率96%。金照等［9］認(rèn)為，氣血流暢，則大便自調(diào)。采用丹參枳術(shù)飲(基本方:丹參、白術(shù)、枳實(shí)、火麻仁各10～24 g)治療 CFC 32例。結(jié)果:有效率97%。李濤等［10］以益氣潤(rùn)腸、補(bǔ)虛潤(rùn)下為治則，采用益氣潤(rùn)腸液(由黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、桑椹、火麻仁、何首烏、肉蓯蓉、枳殼、萊菔子組成)治療老年CFC 40例。并與聚乙二醇治療40例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率(75.0%)與對(duì)照組(77.5%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，療效相當(dāng);但治療組治療后腹脹及食欲不振發(fā)生率低于對(duì)照組治療后(P ＜0.05)。于金源等［11］認(rèn)為，肝之疏泄對(duì)大便調(diào)暢具有重要作用，肝氣郁結(jié)是CFC的主要病機(jī)，針對(duì)不同證型的便秘，以疏肝解郁為主，配合清熱、利濕、補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)血、滋陰等治法。肝氣郁結(jié)型，治宜疏肝理氣，解郁通便，方用逍遙散加減，藥物組成:柴胡15 g，當(dāng)歸 15 g，白芍藥20 g，薄荷(后下)6 g，郁李仁20 g，白術(shù)20 g;肝郁化火型，治宜清肝瀉火，清熱通便，方用瀉青丸加減，藥物組成:龍膽草15 g，梔子12 g，大黃(后下)9 g，生地黃 30 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，羌活 12 g，防風(fēng)9 g;肝膽濕熱型，治宜清熱利濕，解郁通便，方用龍膽瀉肝湯，藥物組成:龍膽草15 g，黃芩12 g，梔子10 g，木通9 g，當(dāng)歸12 g，柴胡12 g，生地黃 30 g，車前子(包煎)30 g，澤瀉15 g，甘草6 g;肝氣虧虛型，治宜補(bǔ)肝健脾，益氣通便，方用舉元煎加味，藥物組成:黃芪30 g，人參10 g，白術(shù)15 g，升麻10 g，佛手 12 g，綠萼梅 12 g，炙甘草6 g。楊英［12］以理肝滋腎法擬滋腎清肝湯治療CFC 120例。藥物組成:生地黃、熟地黃各40 g，山茱萸12 g，淮山藥15 g，女貞子30 g，柴胡12 g，當(dāng)歸9 g，白芍藥 40 g，桑椹30 g，決明子30 g或肉蓯蓉30 g。結(jié)果:總有效率92.5%。王萬(wàn)全等［13］選用半夏瀉心湯加味治療CFC 78例。藥物組成:麥門冬30～60 g，黨參20～50 g，玄參 20～60 g，厚樸 10～15 g，炒枳實(shí)、大棗各10～20 g，黃連5～8 g，黃芩、甘草各5 ～10 g，半夏5 ～15 g，干姜4～8 g，大黃3～6 g。結(jié)果:總有效率93.59%。

2.1.2 中醫(yī)其他療法 金洵等［14］對(duì)90例CFC患者采用2組穴位隔日交替針刺治療。第1組:天樞、氣海、上巨虛、足三里、百會(huì);第2組:中髎、下髎、大腸俞、腎俞、脾俞。結(jié)果:總有效率67.7%。孟慶軍［15］采用推拿及食療相結(jié)合的療法治療CFC 60例。推拿:首先取脾俞、胃俞、大腸俞等背俞穴，采用點(diǎn)、按、揉、扌袞等手法，力度以患者能忍受為度。然后在腹部順時(shí)針推拿，沿小腸—升結(jié)腸—橫結(jié)腸—降結(jié)腸走向，采用揉、推、按等手法。食療:核桃仁30 g、黑芝麻30 g共搗爛，同蜂蜜30 g、牛奶50 g調(diào)和，每早空腹沖服。結(jié)果:總有效率96.7%。劉素英等［16］采用王不留行耳穴貼壓大腸、三焦、皮質(zhì)下、交感、直腸下段、便秘點(diǎn)為主穴，配以肝、脾、肺、胃、內(nèi)分泌等穴位治療CFC 40例。并與單純飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)40例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組總有效率(95%)高于對(duì)照組(55%，P ＜0.05)。周榮珍等［17］采用穴位埋線治療慢傳輸型便秘30例。方法:按循經(jīng)取穴遠(yuǎn)部取穴的原則選取雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛，取側(cè)臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，用無(wú)菌鑷子夾取一段1 cm羊腸線，放入針頭前端，后接針灸針，將針頭快速刺入承山穴的肌層，深約1.0 ～1.5 cm，再將針芯向前推進(jìn)，邊推針芯，邊退針管，把羊腸線埋入穴位中，用棉簽按壓針孔片刻，檢查無(wú)出血后貼上敷貼。結(jié)果:總有效率90%。程挺［18］利用大承氣湯加味沖粉水調(diào)外敷神闕穴治療老年CFC 55例。藥物組成:芒硝 30 g，枳實(shí) 30 g，厚樸30 g。諸藥用粉碎機(jī)打成細(xì)粉，用開水調(diào)成糊狀，放置于紗布上，直接外敷神闕穴，每24 h更換1次。結(jié)果:總有效率98%。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 瀉藥 常用瀉藥有容積性瀉藥(含纖維素、歐車前等)、刺激性瀉藥(含蒽醌類的植物性瀉藥、酚酞、蓖麻油)、滲透性瀉藥(包括鹽類滲透性瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉，糖類滲透性瀉藥如乳果糖、聚乙二醇、山梨醇糖漿)及潤(rùn)滑性瀉藥(液狀石蠟油、甘油、開塞露)4種，其中蒽醌類瀉藥對(duì)結(jié)腸黏膜上皮有毒副作用，能夠促使上皮細(xì)胞凋亡［19］，可能增加結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)性［20］。因此，應(yīng)針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制合理選擇瀉藥。

2.2.2 促動(dòng)力藥物 主要是5-HT4受體激動(dòng)劑。莫沙必利是一種強(qiáng)效選擇性5-HT4受體激動(dòng)藥，通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元5-HT4受體，使神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放增加，腸平滑肌對(duì)膽堿能刺激的敏感性增高，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。米力坎尼亞孜［21］應(yīng)用枸櫞酸莫沙比利治療CFC 95例。結(jié)果:排便困難、糞便性狀、排便時(shí)間、下墜及脹感、排便頻度及腹脹評(píng)分均明顯下降(P＜0.05)。促動(dòng)力藥還有伊托必利、普卡比利和替加色羅等。雖然促動(dòng)力藥有良好的療效，但部分藥有誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)謹(jǐn)慎合理使用。

2.2.3 微生態(tài)制劑 微生態(tài)制劑如雙歧桿菌三聯(lián)活菌、地衣芽孢桿菌活菌等，主要通過(guò)糾正腸內(nèi)異常菌群促進(jìn)排便，但研究認(rèn)為療效有限［22］。

2.2.4 生物反饋療法 生物反饋療法是根據(jù)條件反射原理建立起來(lái)的一種治療方法，包括氣囊生物反饋法和肌電生物反饋法。該療法通過(guò)聲音和影像的反饋，訓(xùn)練肛門外括約肌的舒縮功能，達(dá)到正常排便，主要治療出口梗阻性便秘［23］。

2.2.5 結(jié)腸水療 結(jié)腸水療是通過(guò)結(jié)腸途徑治療系統(tǒng)，對(duì)結(jié)腸進(jìn)行清洗、灌藥，治療 CFC。李小華等［24］對(duì) 108例CFC患者給予飲食和生活習(xí)慣指導(dǎo)的同時(shí)，加用CTJ-A結(jié)腸灌注透析治療機(jī)(長(zhǎng)沙市雄飛科技實(shí)業(yè)有限公司)清洗結(jié)腸。方法:患者排凈二便，側(cè)臥于治療床上，先行肛門診檢查，再將插肛器涂以潤(rùn)滑油，慢慢地插入肛門，深度為6～8 cm，適應(yīng)肛管后，緩慢注入過(guò)濾溫水(38℃，不添加任何藥物或化學(xué)制劑)，每次灌注量因人而異，一般為1.5 ～2.0 L，灌注時(shí)間一般為 6 ～8 min/次，38℃溫水在體內(nèi)每次保留5～15 min，反復(fù)沖洗4～5次，共用水量約8.0 ～10.0 L。沖洗過(guò)程中，治療護(hù)士在腹部配合手法按摩結(jié)腸，進(jìn)水時(shí)行逆時(shí)針按摩，出水時(shí)行順時(shí)針按摩，與進(jìn)水方向相反，直至排出液基本清亮為止。結(jié)果:總有效率73.1%。

2.2.6 手術(shù)療法 對(duì)便秘的治療，首先強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格正規(guī)的藥物治療，如果經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療后無(wú)效，而相關(guān)檢查又顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能異常部位，方考慮手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外目前常用的手術(shù)方式包括:結(jié)腸部分切除術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)及全結(jié)腸切除術(shù)。結(jié)腸切除手術(shù)適用于慢傳輸型便秘，效果較好。

3 問(wèn)題及展望

我們認(rèn)為，目前對(duì)CFC的探討應(yīng)包括以下內(nèi)容:CFC發(fā)病機(jī)制仍不確切，需要進(jìn)一步研究;診斷標(biāo)準(zhǔn)需要不斷完善;需要不斷更新輔助檢查手段，以明確診斷;治療方案需要不斷更新完善，權(quán)衡中西醫(yī)治療。對(duì)CFC的研究，中醫(yī)大多從肺、胃、大腸、脾、腎論治，但從肝著眼不足。中醫(yī)學(xué)注重辨證論治，根據(jù)患者個(gè)人情況制訂個(gè)性化治療方案，標(biāo)本同治，整體調(diào)節(jié)，但往往醫(yī)療費(fèi)用偏高。而西醫(yī)近幾年對(duì)CFC的研究也在不斷發(fā)展，但缺乏特異性及個(gè)體化治療，療效仍欠佳。故從總體來(lái)講，中醫(yī)仍是治療CFC的優(yōu)勢(shì)療法，但中醫(yī)治療尚缺乏科學(xué)性、規(guī)范化、多中心、大樣本的臨床研究。因此，在以后的研究中應(yīng)加以重視上述問(wèn)題，深入研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，為提高中醫(yī)臨床療效提供依據(jù)。

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