孫思邈倫理道德觀對臨床知情同意的借鑒

趙智明 蔡 輝

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 210002)

孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)精誠論》中指出“人命至貴”，治療應(yīng)當“普同一等”，代表了醫(yī)學倫理學的主要思想，并涵蓋了現(xiàn)代倫理學中3個最基本的倫理學原則：患者利益第一、尊重患者及公正。臨床醫(yī)療中的知情同意是依照上述3個基本原則制訂的行之有效的具體實踐。臨床醫(yī)療中的知情同意是指醫(yī)生在臨床治療和人體試驗過程中，向患者或其家屬、監(jiān)護人提供足夠的與患者所患疾病或醫(yī)療決定相關(guān)所必須的信息。目前因為種種原因，我國臨床醫(yī)療中在知情同意方面還存在一些缺陷，比如忽視患者知情同意權(quán)，僅將知情同意當作免責手段，相關(guān)法律缺失等問題［1］。其實，這些問題從根本來講，是因醫(yī)生一方作為醫(yī)療提供者與患者一方作為醫(yī)療接受者信息不對稱所致。Bai Y［2］等對某醫(yī)院1 303名患者知情同意的研究中發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)窺鏡檢查前，仍有309名患者未得到任何口頭或書面知情同意。在醫(yī)療關(guān)系中，由于信息不對稱，導(dǎo)致醫(yī)生方相對強勢，所以才有醫(yī)學倫理道德一說。而中醫(yī)學倫理道德的核心內(nèi)容是要求嚴格規(guī)范醫(yī)生的行醫(yī)道德準則，即只有更深層次按中醫(yī)學倫理道德觀的要求，并付諸實踐，才是解決目前知情同意諸多缺陷的根本有效方法。也有人提出，中國傳統(tǒng)文化與西方文化存在差異，導(dǎo)致知情同意在中國難以實施［3］，而從中醫(yī)學倫理學的經(jīng)典典籍中可以獲得一些關(guān)于如何在中國做好知情同意的思想。

1 用心精微，勤研醫(yī)術(shù)是知情同意的前提

《備急千金要方·大醫(yī)精誠論》云：“故學者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉!”孫思邈提出，精湛的醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)生首先要具備的條件，對醫(yī)生精勤不倦鉆研醫(yī)術(shù)提出了超越技術(shù)本身的主觀要求，即強調(diào)作為醫(yī)生客觀條件“既非神授，何以得其幽微”的重要性，又強調(diào)了作為醫(yī)生必須博其醫(yī)源，精勤不倦的主觀努力。對于醫(yī)生需要具備哪些先天素質(zhì)，國內(nèi)相關(guān)研究較少，在實踐中幾乎未有涉及，這與我國社會的傳統(tǒng)意識形態(tài)有關(guān)。我們更多強調(diào)個人努力，較少考慮個體素質(zhì)的差異，因此少有將個人素質(zhì)當作醫(yī)生的必須考察手段?？v然有人意識到醫(yī)生可能需要一些特殊素質(zhì)［3］，但其要求未超過古論范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學實踐強調(diào)規(guī)范化、正規(guī)化培訓(xùn)，對于提高醫(yī)生臨床技能有重要作用，但是對于醫(yī)生的基本心理素質(zhì)及道德水平的準入考核尚無可行的方法。臨床實踐中以醫(yī)療程序的有序化和系統(tǒng)化掩蓋了部分醫(yī)生醫(yī)療水平欠缺的事實。如果缺乏正確的監(jiān)督及培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊是造成醫(yī)生將知情同意當作免責手段的一個客觀必然。這樣，將主觀上要求提高醫(yī)療技術(shù)水平，客觀上確實具備相應(yīng)水平才是醫(yī)生執(zhí)行知情同意的前提。沒有過硬的醫(yī)療技術(shù)，沒有作為醫(yī)生的基本自信及能力，知情同意就可能演變成推卸責任。

2 無欲無求，大慈惻隱是知情同意的準則

忽視患者的知情同意有時是善意的，如果是為了患者利益，那就是醫(yī)學家長主義的干涉。堅持醫(yī)學家長主義的理由是認為患者不懂醫(yī)學，患病后身心處于軟弱地位，不能做出合乎理性的決定，為了患者利益，應(yīng)由醫(yī)生代替患者做出決定。在某些情況下，醫(yī)學家長主義確實可以對患者產(chǎn)生積極的影響，但前提是較高的道德要求。代替患者做出決定，除非無欲無求，有大慈惻隱之心，不能有任何功利色彩，否則就會變成侵害患者利益的借口。西方醫(yī)學史上也經(jīng)歷了由醫(yī)生代做決定、患者自決及目前的以患者決定為主的過程，這種轉(zhuǎn)變是建立在社會發(fā)展、醫(yī)學知識廣泛普及的基礎(chǔ)上。無欲無求、大慈惻隱之心作為知情同意的準則，有利于從本質(zhì)上促進知情同意向健康方向發(fā)展，在難以取舍的情況下，醫(yī)生可以依據(jù)自己的道德準則來判斷如何采取知情同意。孫思邈提出了惻隱之心的具體標準“殺生求生，去生更遠，吾今此方，所以不用生命為藥者，良由此也?！贝怂枷胩N含動物保護的倫理學觀念，作為生命“人畜一也”，也對培養(yǎng)人類大慈惻隱之心有裨益。

3 善良有德，自感多福是知情同意的道德底線

《備急千金要方·大醫(yī)精誠論》用“人行陽德，人自報之”因果報之說用以約束醫(yī)生道德。告誡醫(yī)生不能恃己所長，專心經(jīng)略財物，不得以彼富貴，處以珍貴之藥，令彼難求。因為醫(yī)學是需要道德來約束的事業(yè)，很多情況下并非法律所能約束，善惡僅存于一念之間。法律再完善，規(guī)章制度再嚴格，都不能在人的心理層面解決善惡的思想問題。孫思邈將因果報之說引入醫(yī)學倫理學，目的在于強調(diào)醫(yī)生的道德問題。對于知情同意出發(fā)點的影響也由此可見。當代中國要求醫(yī)生以更加積極的心態(tài)，以全心全意為人民服務(wù)的高尚情操作為理想信念和行為準則，在實踐中具有更加積極的作用。由于某些醫(yī)療活動難免會給患者或第三人帶來有害后果，所以現(xiàn)代醫(yī)療實踐援用雙重效應(yīng)原則作為這種醫(yī)療行動的依據(jù)，即這些有害的后果不是直接的有意的效應(yīng)，而是間接的可預(yù)見的但無法避免的效應(yīng)。如化學療法可抑制腫瘤(直接的有意的有利效應(yīng))，但可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等副作用(間接的可預(yù)見的不利效應(yīng))。隨著科學的發(fā)展，這類治療越來越多，患者將面臨這樣的選擇也越來越多。在面對這些問題時，醫(yī)生在基于善良的理念下用藥，才能更加有利于患者。

知情同意在更好服務(wù)患者的同時，還可免除自己的責任，沒有客觀衡量標準。倘若醫(yī)生在利益驅(qū)動下做出的決定有害于患者，與患者簽訂了免責的知情同意書，在法律層面上無任何責任，但在倫理層面卻有很大過錯。約束這種行為的根本還是要從醫(yī)生本身做起。

綜上所述，孫思邈的倫理道德觀雖然沒有明確提出知情同意的概念，但是其中貫穿的思想無一不符合現(xiàn)代倫理學的基本原則，對于今天知情同意的實施仍有積極意義。

［1］薛滿全，趙繼順.臨床醫(yī)療中知情同意的實踐與思考［J］.醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2008，29(9)：4-6.

［2］Bai Y，Gao J，Yang Y，et al.A multicenter prospective survey on informed consent for gastrointestinal endoscopy in China［J］.Digestion，2007，76(3-4)：203-206.

［3］Nie JB.Is informed consent not applicable in China Intellectual flaws of the"cultural difference argument"［J］.Formos J Med Humanit，2001，2(1-2)：67-74.

［4］李新剛，郭媛，王東海.青年醫(yī)務(wù)人員必備的素質(zhì)和能力［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(3)：133-134.