護(hù)理不良事件分級管理的探討

楊 莉 鄭 玲 谷巖梅

護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)糾紛或事故的事件［1］。李漓等［2］更具體的提出，凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件。據(jù)此，我院將護(hù)理不良事件分為三大類，即服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全。其中護(hù)理安全包括用藥錯(cuò)誤、墜床、燙傷、壓瘡、藥液外滲、跌倒、誤吸、脫管、自殺、其他10項(xiàng)內(nèi)容。我院本著鼓勵(lì)主動上報(bào)、利用警示效應(yīng)、營造安全環(huán)境的理念，對護(hù)理不良事件實(shí)施分級管理。各層管理者各司其責(zé)，總結(jié)出發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)、分析問題看管理、解決問題高效率的管理形式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院2010年3月～2012年3月期間上報(bào)護(hù)理不良事件24起，護(hù)理質(zhì)量問題占首位，7起中有6起因護(hù)士責(zé)任心欠缺而造成了不良影響。其次為跌倒，共6起(占25%)，其中4起與疾病有關(guān)，2起因高齡引起。墜床的4起患者年齡均在80歲以上。3起自殺患者均為晚期癌癥，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難以承受。1起為請假離院數(shù)天未歸。2起因壓瘡引起。1起因藥液外滲引起。

2 不良事件的分級管理

按照醫(yī)院質(zhì)量管理體系，護(hù)理工作為三級管理模式，即護(hù)理部—總護(hù)士長—護(hù)士長［3］，各級因責(zé)權(quán)范圍的不同，各管理層對護(hù)理不良事件的管理目標(biāo)各有側(cè)重。

2.1 護(hù)理部的指導(dǎo)協(xié)調(diào)管理 護(hù)理部是護(hù)理管理的最高層，負(fù)責(zé)對全院出現(xiàn)的護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論，提出改進(jìn)措施及處理意見。護(hù)理安全管理委員會每月召開一次安全討論分析會，對缺陷造成的不良影響，做好有關(guān)善后工作。

2.1.1 制定指導(dǎo)性文件 為了規(guī)范管理，使之有據(jù)可依、有章可循，護(hù)理部制定了《護(hù)理不良事件報(bào)告作業(yè)指導(dǎo)書》，明確了報(bào)告制度、報(bào)告流程及善后管理。

2.1.1.1 報(bào)告制度 鼓勵(lì)護(hù)理人員主動報(bào)告護(hù)理不良事件，主動報(bào)告者給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。逾期未按程序處置，做隱匿不報(bào)處理，經(jīng)查實(shí)將追究護(hù)士長及當(dāng)事人的責(zé)任。

2.1.1.2 報(bào)告流程 發(fā)生了缺陷→當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)→護(hù)士長進(jìn)行調(diào)查核實(shí)→報(bào)總護(hù)士長→科室填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》→總護(hù)士長在1周內(nèi)將科室處理意見同報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。

2.1.1.3 善后管理 發(fā)生護(hù)理不良事件后除及時(shí)報(bào)告，還應(yīng)積極采取補(bǔ)救或搶救措施，盡量減少不良的后果。對事件造成的不良影響，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果不得擅自涂改、銷毀。有關(guān)的藥品、器械應(yīng)妥善保管。由本人認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，護(hù)士長及時(shí)調(diào)查核實(shí)，組織科內(nèi)討論，將結(jié)果呈交總護(hù)士長。

2.1.2 發(fā)揮組織協(xié)調(diào)職能 護(hù)理部接到科室的《護(hù)理不良事件報(bào)告單》后，立即組織討論分析，確定問題的性質(zhì)，明確責(zé)任范圍，提出處理意見。針對24起不良事件，認(rèn)定7起為護(hù)理質(zhì)量問題，均為給藥錯(cuò)誤、違反規(guī)章操作、急救器材功能不到位，給患者造成了影響，其中4起性質(zhì)較為嚴(yán)重。為起警示作用，在護(hù)士長會上通報(bào)批評，扣護(hù)理質(zhì)量管理分并與績效掛鉤。通過4起患者墜床，了解到無床擋是導(dǎo)致墜床的主要因素，為科室解決設(shè)備問題是減少不良事件發(fā)生的當(dāng)務(wù)之急。經(jīng)護(hù)理部及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，積極的協(xié)調(diào)，醫(yī)院分期分批的給科室安裝了床擋，消除了墜床發(fā)生的外在隱患。

2.2 總護(hù)士長的質(zhì)量監(jiān)控管理 總護(hù)士長為中層管理者，負(fù)責(zé)各科室的質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患，指導(dǎo)制定相關(guān)的護(hù)理措施。對已發(fā)生的問題，幫助科室分析原因，提出建議并上報(bào)護(hù)理部。

2.2.1 制定防范措施標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床常易發(fā)生的問題，總護(hù)士長參考相關(guān)文獻(xiàn)，制定了壓瘡、脫管、燙傷、意外、跌倒、墜床、外滲、誤吸八方面的《危險(xiǎn)因素評估單/告知書》，統(tǒng)稱為八防，并制作了八防警示牌。觀察患者存在潛在危險(xiǎn)因素時(shí)，即按危險(xiǎn)因素評估單中的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評估打分，當(dāng)分值超出界定值時(shí)，則判斷有發(fā)生的危險(xiǎn)，需建立風(fēng)險(xiǎn)評估單，床頭掛警示標(biāo)識，采取安全防范措施，告知患者注意事項(xiàng)。每周評估1次并記錄。

2.2.2 監(jiān)控安全措施落實(shí) 總護(hù)士長在質(zhì)量監(jiān)控中，重點(diǎn)監(jiān)查有潛在危險(xiǎn)的患者，如風(fēng)險(xiǎn)因素評估單是否建立、評估內(nèi)容是否準(zhǔn)確、床頭警示標(biāo)示是否明顯、護(hù)理措施落實(shí)是否到位。在上報(bào)的24起不良事件中，壓瘡、墜床、跌倒各1起均為總護(hù)士長查房時(shí)發(fā)現(xiàn)。總護(hù)士長會進(jìn)一步幫助科室分析原因，監(jiān)督填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，上報(bào)護(hù)理部。正是靠總護(hù)士長的監(jiān)控力度，使得各種不安全因素控制在護(hù)理措施及技術(shù)操作實(shí)施之前，從而達(dá)到了護(hù)理安全的目的。

2.2.3 分析問題提出建議 總護(hù)士長在深入臨床管理中，對發(fā)生的不良事件首先要問為什么會出現(xiàn)這個(gè)問題，只有分析徹底、歸因正確，才可為高層管理者的判斷及處理提供依據(jù)，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會。經(jīng)對6起跌倒及3起自殺患者的原因分析，事發(fā)前未注意到患者的情緒變化、未給予必要的心理疏導(dǎo)、告知制度落實(shí)不到位，均指向與護(hù)理人力不足有很大的關(guān)系。由于護(hù)理人員只顧完成時(shí)間性的治療工作，而無暇顧及到患者的其他變化。若不重視對外在因素的分析及制度改進(jìn)，即使懲罰了錯(cuò)誤的當(dāng)事人，同樣的錯(cuò)誤可能會再次發(fā)生?？傋o(hù)士長的責(zé)任是向護(hù)理部匯報(bào)事件的原委，分析的結(jié)果，解決問題的建議，以保證患者的安全。

2.3 護(hù)士長的安全跟蹤管理

2.3.1 消除心理之憂 一個(gè)事件的發(fā)生，是由多方面因素構(gòu)成的，85%的意外事件是由于系統(tǒng)或流程的原因引起的，只有15%是由于員工個(gè)人原因所致［4］。通過分析歸因，各管理層找出自己所應(yīng)負(fù)的責(zé)任，所以護(hù)士長承擔(dān)的責(zé)任只有15%。在《護(hù)理不良事件報(bào)告作業(yè)指導(dǎo)書》中，對管理制度作出了具體的規(guī)定:對在護(hù)理工作中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，主動上報(bào)和堵塞差錯(cuò)、事故，及時(shí)化解護(hù)患糾紛的護(hù)士，護(hù)理部給予表揚(yáng)，大力提倡。在護(hù)士長會上向全院護(hù)士長通報(bào)不良事件發(fā)生情況使其作為警示。護(hù)士長只有放棄個(gè)人的雜念，消除心理的顧慮，才能強(qiáng)有力地抓安全管理。

2.3.2 主動暴露問題 護(hù)士長作為基層的管理者，有責(zé)任把握住問題的源頭，有義務(wù)將問題更多的暴露出來。隱瞞問題的后果在于，使大家失去了缺陷分享的機(jī)會，削弱了紅燈警示的作用，不僅無法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴(yán)重的安全問題的發(fā)生埋下隱患。護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題后，主動向上一級管理層報(bào)告，提出建議，尋求解決的辦法，提醒大家以示注意。所以說差錯(cuò)報(bào)告的次數(shù)預(yù)示了安全的程度 ，問題暴露的越及時(shí)、越徹底，患者的安全才越有保障。報(bào)告的不良事件中除3起外，其余均為護(hù)士長主動上報(bào)，這與護(hù)士長對不良事件認(rèn)知程度的提高有很大關(guān)系。

2.3.3 跟蹤驗(yàn)證結(jié)果 當(dāng)出現(xiàn)問題后，護(hù)士長首先要深入調(diào)查研究，對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真的分析討論，并按程序及時(shí)上報(bào)。護(hù)理部向科室發(fā)出《糾正措施計(jì)劃實(shí)施表》，護(hù)士長將原因分析、糾正措施、措施驗(yàn)證的結(jié)果記錄于表中并上交存檔。24起護(hù)理不良事件中藥液外滲是最早上報(bào)的1起，造成了患兒局部組織的損傷，護(hù)士長經(jīng)及時(shí)報(bào)告總護(hù)士長，共同分析查找原因，并請護(hù)理會診給予積極的干預(yù)性措施，最后痊愈出院。護(hù)士長從此例的問題中分析原因，從原因中查找缺陷，從缺陷中完善制度，針對特定的年齡、特定的藥液、特殊的血管條件，制定了患兒輸液管理制度。護(hù)士長跟蹤檢查制度的落實(shí)，經(jīng)糾正措施跟蹤驗(yàn)證，此類事件未再發(fā)生，有效保障了患兒的治療安全。

3 小結(jié)

總之，在醫(yī)院的三級管理中，護(hù)士長是臨床最直接的監(jiān)控管理者，對護(hù)士的工作情況了如指掌。任何人發(fā)生問題是不可能瞞住護(hù)士長的，護(hù)士們往往會在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長，因此，護(hù)理不良事件暴露的程度關(guān)鍵在于護(hù)士長。因我院建立了完善的不良事件報(bào)告制度，護(hù)士長敢于正視自己的問題，與前一年同期相比，不良事件上報(bào)率提高了50%。正是護(hù)士長的主動作為，使護(hù)理部能及時(shí)掌握到正確的信息，以此作為依據(jù)，部署下一步的重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，以減少或避免類似的問題發(fā)生，確保了患者的安全。

［1］蔣 李，郝建玲，曹 潔，等.護(hù)理不良事件上報(bào)管理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11(10):703 －705.

［2］李 漓，劉雪琴.我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施［J］.中國護(hù)理管理，2007，7(11):54 －55.

［3］曹桂榮主編.醫(yī)院管理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:67－69.

［4］盧麗華.114例護(hù)理差錯(cuò)分析及防范對策［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，147:119－180.

［5］金 虹.醫(yī)療不良事件:能自愿報(bào)告嗎?［J］.醫(yī)院管理論壇，2006，2:39 －41.