晚期消化道腫瘤患者發(fā)生腸梗阻的原因及護(hù)理

李志蘭

李志蘭:女，本科，主管護(hù)師

晚期消化道腫瘤患者發(fā)生腸梗阻的原因多為癌性因素，一部分由于腫瘤播散和種植引起腸管黏連發(fā)生梗阻，以小腸梗阻多見;另一部分由于原發(fā)腫瘤腸腔內(nèi)或腸腔外占位，或吻合口復(fù)發(fā)造成機(jī)械性腸梗阻［1］。癌性因素引起的腸梗阻似乎是不可避免的，但是臨床中發(fā)現(xiàn)，非癌性因素引起的腸梗阻并不少。文獻(xiàn)報道［2］非腫瘤因素導(dǎo)致的惡性腸梗阻約占所有病例的3%～48%。筆者結(jié)合我科收治的腸梗阻患者19例，分析發(fā)生腸梗阻的高危因素，為臨床采取有效措施避免或延緩部分腸梗阻的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院肛腸科2009年1月～2012年4月收治的腸梗阻患者19例，其中男6例，女13例。年齡35～86歲，平均59.28歲。單純小腸梗阻7例，單純低位結(jié)腸梗阻8例，小腸和結(jié)腸多部位梗阻4例。梗阻程度:發(fā)現(xiàn)時為不完全腸梗阻15例，完全梗阻3例。

1.2 治療方法 立即禁食禁水，給予腸外營養(yǎng);指導(dǎo)不完全腸梗阻患者經(jīng)口進(jìn)食石蠟油，每日2次，每次20 ml;嘔吐重者留置胃管，給予胃腸減壓;甘油灌腸劑或生理鹽水灌腸，每日2次;嚴(yán)重者給予善寧皮下注射，8 h 1次?；颊呷缬懈雇矗鶕?jù)疼痛強(qiáng)度選擇不同階梯的止痛藥對癥治療，避免口服給藥，可選擇皮下注射給藥。

1.3 結(jié)果 經(jīng)內(nèi)科治療后腸梗阻完全緩解10例，外科手術(shù)造瘺3例，未緩解2例，平均住院時間8 d。

2 晚期消化道腫瘤患者合并腸梗阻的相關(guān)因素分析

2.1 低鉀血癥 正常人血鉀范圍3.5～5.0 mmol/L。晚期消化道腫瘤患者大多存在食欲減退、進(jìn)食困難、腹脹、惡心、嘔吐、營養(yǎng)吸收不良等問題，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者可發(fā)生低鉀血癥，體內(nèi)缺鉀將影響腸蠕動功能恢復(fù)。趙劉偉等［3］發(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)日或24 h以內(nèi)開始補(bǔ)鉀，既可及早糾正手術(shù)后患者的低血鉀狀態(tài)，又能促使腸蠕動恢復(fù)。

2.2 腫瘤局部復(fù)發(fā) 腫瘤復(fù)發(fā)所致的腸梗阻高峰期常在術(shù)后1～2年。從腫瘤生物學(xué)角度觀察，胃癌術(shù)后腸梗阻多數(shù)由腫瘤復(fù)發(fā)引起［4］。結(jié)直腸腫瘤復(fù)發(fā)引起局部水腫、狹窄，這種情況容易發(fā)生排便不暢，如果同時合并便秘，就會促進(jìn)腸梗阻的發(fā)生，特別是乙狀結(jié)腸和直腸與乙狀結(jié)腸交界處癌。同時，文獻(xiàn)報道［5］，結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻病例良、惡性原因比例非常接近。

2.3 術(shù)后早期炎性腸梗阻 系指在腹部手術(shù)后早期由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等因素導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的黏連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管黏連的廣泛分離，長時間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指的是無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留等。陳海鵬等［6］認(rèn)為腹腔污染、手術(shù)范圍大、腹腔多處留置引流管、腹膜縫合不當(dāng)以及多次手術(shù)是造成術(shù)后早期炎性腸梗阻的因素。

2.4 術(shù)后機(jī)械性腸梗阻 術(shù)后3～4 d發(fā)生，大多與手術(shù)操作有關(guān)，原因多于腸管還納腹腔時未理順腸系膜，以致腸系膜扭轉(zhuǎn)形成血運性腸梗阻，腹膜腔隙未關(guān)嚴(yán)導(dǎo)致腹內(nèi)疝，引流管橫跨腸管致腸管直接受壓發(fā)生腸梗阻，以及吻合口狹窄、腸壁血腫等，過早進(jìn)食粗纖維食物致食物性腸梗阻。

3 護(hù)理對策

3.1 補(bǔ)液支持治療 因發(fā)生腸梗阻時，患者存在不同程度的水電解質(zhì)平衡紊亂，故因遵醫(yī)囑積極糾正水電解質(zhì)平衡紊亂非常關(guān)鍵。補(bǔ)液方法多采用靜脈輸液。補(bǔ)液成份多采用5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液。同時，腸梗阻患者口干、口渴癥狀，需進(jìn)行口腔護(hù)理或涂唇膏等措施，來減輕口干、口渴癥狀。

3.2 胃腸減壓的護(hù)理 高位腸梗阻患者多伴發(fā)頻繁的嘔吐，胃腸減壓非常重要，是處理腸梗阻的首要治療方式，可將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限［7］。胃管固定要牢固，防止移位或脫出;胃管要維持有效負(fù)壓，每隔2～4 h用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管1次，以保持管腔通暢;要時刻觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24 h引流液總量;預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。在行胃腸減壓的同時，可以酌情使用止吐藥，促動力藥(甲氧氯普胺)適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻，中樞止吐藥—氟呱啶醇、氯丙嗪，或抗組胺藥(茶苯海明)。

3.3 疼痛護(hù)理 大多數(shù)腸梗阻患者出現(xiàn)劇烈的腹痛，而腸梗阻患者常不能口服給藥，使用鎮(zhèn)痛藥物時一般采用靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥，也可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。止痛藥有阿片類藥、抗膽堿藥。在使用阿片類藥物時，注意阿片類引起的便秘，應(yīng)指導(dǎo)患者按時服用緩瀉劑如聚乙二醇散劑預(yù)防便秘，而不應(yīng)等癥狀出現(xiàn)或嚴(yán)重時再用藥。

3.4 造瘺患者的造口護(hù)理 結(jié)腸造瘺口改變了患者原有正常的生理排便方式，需要終生使用人工肛門袋，這給患者及其家屬的生活造成極大不便。因而加強(qiáng)結(jié)腸造口患者的護(hù)理尤為重要，注意觀察造口有無異常，造口開放一般于術(shù)后2～3 d，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。當(dāng)肛袋內(nèi)排泄物達(dá)到1/3時，應(yīng)及時更換清洗，保持造口清潔，用生理鹽水清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚，還要指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口，護(hù)士在護(hù)理時讓患者觀看全過程1～2次，到獨立操作1～2次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜?。

3.5 術(shù)后護(hù)理 晚期消化道腫瘤患者術(shù)后飲食恢復(fù)非常重要，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)情況給予具體詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，包括進(jìn)食時間、進(jìn)食種類以及進(jìn)食量，循序漸進(jìn)的進(jìn)行飲食調(diào)整，正確飲食可提高患者的身體機(jī)能，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.6 心理護(hù)理 腫瘤患者多存在恐懼心理，患者均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮和情緒低落，對手術(shù)是否成功有一定的顧慮，而巨大的治療費用也是造成患者不良心理反應(yīng)的重要因素?；颊呔窬o張，意志消沉，往往失去治療信心，護(hù)理人員主動關(guān)心、體貼患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時解答患者提出的問題，盡量滿足其合理要求。向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理進(jìn)展，減輕他們的心理壓力，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療。

4 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高，高齡人數(shù)增加，腸梗阻的發(fā)生率增長。晚期消化道腫瘤合并腸梗阻的患者，多數(shù)已無法治愈，而且大多數(shù)患者行為能力較差，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率居高不下。根據(jù)腸梗阻發(fā)生的不同原因，應(yīng)采取個體化姑息治療的原則，給予患者相應(yīng)的心理護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理及造瘺患者的造口護(hù)理，通過對治療過程中的各項護(hù)理，可以幫助消化道腫瘤合并腸梗阻患者樹立信心，積極配合治療，從而達(dá)到延長生存期，提高生活質(zhì)量的目的。

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