危重癥病人疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展

竇華麗

疼痛是機(jī)體的主觀感覺，1979年國際疼痛研究協(xié)會對于疼痛所下的定義是:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，它會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，病人表現(xiàn)為痛苦、焦慮、呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等，是導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降的主要原因［1，2］。在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征［3］，并越來越得到重視。疼痛時機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌減少，大量血管活性物質(zhì)和炎性介質(zhì)釋放，激素、酶及物質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，使疼痛時機(jī)體的病理變化非常復(fù)雜而廣泛［4］。合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對病人身心造成的一系列負(fù)性影響，促進(jìn)疾病康復(fù)?，F(xiàn)就危重癥急診病人的疼痛護(hù)理研究綜述如下。

1 危重癥病人鎮(zhèn)痛的意義

危重癥病人鎮(zhèn)痛的意義包括以下幾個方面:(1)提高舒適度，減輕焦慮與煩躁。(2)減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平。(3)改善損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性分解代謝增強(qiáng)，利于創(chuàng)傷愈合。(4)維持機(jī)體免疫功能。(5)減少胸腹部手術(shù)后的肺部并發(fā)癥。(6)利于病人早期下床活動，減少長期臥床的不利影響［4］。

2 疼痛常用分類方法

2.1 按照疼痛程度分類 (1)輕微疼痛。疼痛輕微局限，常可伴有其他不良感覺，如酸麻、沉重、癢等。(2)中等度疼痛。疼痛比較劇烈，有比較明顯的痛反應(yīng)。(3)劇烈疼痛。疼痛難以忍受，有強(qiáng)烈痛反應(yīng)［5］。

2.2 按疼痛病程分類 (1)急性疼痛。發(fā)病急，持續(xù)時間可較短暫，有時也呈持續(xù)性但時間不長，如各種創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥或臟器穿孔。(2)慢性疼痛。發(fā)病緩慢或急轉(zhuǎn)緩，持續(xù)時間長或間斷性反復(fù)發(fā)作，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、晚期癌癥的疼痛等。

2.3 按照疼痛性質(zhì)分類 (1)銳痛。如刺痛、切割痛、灼痛、絞痛。(2)鈍痛。如酸痛、脹痛、悶痛。

2.4 按照疼痛深淺部位分類 (1)淺表痛。疼痛部位在體表皮膚和黏膜，程度多較劇烈，定位精確。(2)深部痛。指內(nèi)臟、肌腱、韌帶、骨膜等部位的疼痛，多難以精確定位，有時會向其他有關(guān)部位放射［6］。

3 危重癥病人疼痛止痛方法

3.1 藥物止痛 (1)解熱鎮(zhèn)痛消炎藥。如阿司匹林、保泰松、非那西丁等。(2)麻醉性鎮(zhèn)痛藥。包括嗎啡、哌替啶、可待因、芬太尼等等，止痛效果好，但多有成癮性，一般多用于急性劇烈疼痛和晚期癌性疼痛病人。(3)鎮(zhèn)靜催眠藥。如苯二氮卓類、巴比妥類，此類藥物可產(chǎn)生近似生理性睡眠作用，緩解病人夜間疼痛，有利于病人睡眠及體力恢復(fù)［7］。(4)其他。常用的止痛藥還包括抗抑郁藥、抗癲癇藥物和糖皮質(zhì)激素等。中藥類藥物有時也會取得比較好的效果。

3.2 病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)(1)PCA止痛，用藥總量少，不易過量。首先，由病人根據(jù)自身的疼痛情況調(diào)整給藥劑量，可達(dá)到最理想的止痛效果;其次，小劑量持續(xù)給藥利于維持血藥濃度［8］。(2)給藥途徑可分為靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)和皮下 PCA(PCSA)［9］。(3)藥液配方。PCA 的藥液配方多種多樣，PCIA主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，如嗎啡和哌替啶，而PCEA多將麻醉性鎮(zhèn)痛藥和局麻藥復(fù)合使用［10］。(4)實施方法。在PCA開始啟動時，先給予負(fù)荷量，然后再持續(xù)小劑量給藥，醫(yī)護(hù)人員需事先設(shè)定好病人按動按鈕時注藥泵單次給藥劑量和一次給藥后需要鎖定的時間，在鎖定期間，無論按多少次按鈕，都無藥物輸出［11］。

3.3 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)阻滯是在末梢神經(jīng)的神經(jīng)干、叢，腦脊神經(jīng)根，交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物，或者給予物理刺激而阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)，其優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果可靠，是目前治療各種頑固性疼痛的主要手段，藥物作用范圍和時間比較容易控制，副作用?。?2］。

3.4 物理治療 物理治療是應(yīng)用自然界和人工的各種物理因素作用于機(jī)體，以達(dá)到治療、康復(fù)和預(yù)防疾病的目的。常用理療方法包括電療、光療、磁療和石蠟療法等，理療止痛的主要機(jī)制是消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、解痙，改善局部血液循環(huán)，提高組織新陳代謝速度，興奮局部神經(jīng)肌肉等［13］。

3.5 按摩止痛 按摩止痛是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是通過一定的手法作用于病人體表的特定部位或穴位，調(diào)整臟腑功能，達(dá)到止痛目的。按摩止痛的機(jī)制可能主要是通過提高體內(nèi)的內(nèi)啡肽濃度，使疼痛得以緩解。

3.6 心理療法 疼痛是一種不愉快的感覺，與病人感受密切相關(guān)［12］，心理因素對病人疼痛性質(zhì)、程度、鎮(zhèn)痛效果都會產(chǎn)生影響，心理因素伴隨著疼痛的全過程，因此給予病人足夠的心理支持，通過解釋、鼓勵、安慰等幫助病人消除恐懼、憂郁、焦慮等不良心態(tài)，樹立康復(fù)信心，利于病人病情的好轉(zhuǎn)。有相當(dāng)一部分病人，特別是慢性疼痛者會伴有心理障礙，可給予正規(guī)的心理治療，常用的方法有認(rèn)知性療法、松靜療法、生物反饋療法、催眠和暗示療法等［14］。

4 止痛效果評價

止痛效果評估是有效緩解疼痛的重要步驟，包括對疼痛程度、性質(zhì)和范圍的重新估價，包括對治療效果和治療引起的不良反應(yīng)的評價，為下一步治療提供可靠的依據(jù)。

4.1 應(yīng)用疼痛量表做動態(tài)評估 (1)成人。采用國際通用的數(shù)字分級法(NRS)，在疼痛評估標(biāo)尺上選出最能代表病人疼痛程度的數(shù)字，0表示無痛，10表示劇痛，以1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛［15］。(2)兒童及老年人。一般采用修訂版面部表情法(FPS-R)［16］，其每一張臉譜都能在標(biāo)尺上找到一個數(shù)字與之相對應(yīng)，可以將疼痛程度進(jìn)行量化，對認(rèn)知功能障礙或病重病人，可根據(jù)其行為和生理反應(yīng)進(jìn)行量化評估，包括疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)及疼痛的部位。評估結(jié)果以數(shù)字方式記錄、登記，從而判定疼痛的控制效果［17］。

4.2 四級法將疼痛的療效分為四級 完全緩解:疼痛完全消失。部分緩解:疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解:疼痛有些減輕，但仍感有明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾。無:效疼痛無減輕感［17］。

5 護(hù)理

5.1 做好疼痛的評估與記錄 對于急危重疼痛病人，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人的語言溝通，觀察病人的面色、體態(tài)、生命體征情況，判斷疼痛是否存在，疼痛的部位、性質(zhì)、程度，有無不良反應(yīng)。在采取了止痛措施之后，必須及時觀察、評價止痛效果，并根據(jù)前一階段的療效制定下一步的治療護(hù)理措施。

5.2 采取恰當(dāng)止痛措施 護(hù)士除了依據(jù)醫(yī)囑按時給予止痛藥物外，可根據(jù)具體情況運用一些非藥物方法為病人減輕痛苦，減少其對止痛藥的需求，常用的方法有冷敷、熱敷、簡單按摩、改變體位、活動肢體、呼吸調(diào)整、分散注意力等等［18］。

5.3 止痛治療不良反應(yīng)和并發(fā)癥的觀察 有些止痛措施會產(chǎn)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥，如某些止痛藥可能會導(dǎo)致惡心、嘔吐、出汗、瘙癢甚至呼吸抑制;神經(jīng)阻滯可能會導(dǎo)致神經(jīng)阻滯、局部血腫及氣胸等并發(fā)癥;某些物理療法若操作不當(dāng)可能會導(dǎo)致局部的凍傷或燙傷等［19，20］，護(hù)士操作過程中和給予止痛藥之后需定時觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥并妥善處理。

5.4 疼痛宣教 護(hù)士負(fù)責(zé)病人及家屬的宣教，讓那些不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的不良反應(yīng)的病人了解疼痛知識，配合治療，同時指導(dǎo)病人進(jìn)行疼痛的自我管理，如對自控鎮(zhèn)痛的病人，護(hù)士必須向病人及家屬講授有關(guān)疼痛評估、給藥時機(jī)、儀器操作方法、藥物止痛作用的特點、不良反應(yīng)評價等方面的內(nèi)容。

總之，免除疼痛是病人的基本權(quán)利，隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，疼痛被認(rèn)為是影響舒適的主要因素，加強(qiáng)對疼痛的護(hù)理與管理，可提高護(hù)理人員的知識水平，提高護(hù)士疼痛管理的知識和技能，使病人對疼痛的認(rèn)知水平得到提高。護(hù)士必須學(xué)習(xí)、了解相關(guān)知識，掌握基本的疼痛評估與記錄方法，準(zhǔn)確判斷危重癥病人有無疼痛，疼痛的程度、部位和性質(zhì)，及時采取措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

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