心臟介入治療并發(fā)心包填塞的護(hù)理

李曉彤

與心臟介入治療相關(guān)的心包填塞是一類較為兇險的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，若不能及時識別和有效搶救將迅速導(dǎo)致患者死亡。據(jù)報道冠狀動脈支架植入并發(fā)的心包填塞發(fā)生率為0.8%，射頻消融術(shù)并發(fā)的心包填塞發(fā)生率為0.4%～0.7%，起搏治療并發(fā)的心包填塞發(fā)生率小于 1.0%［1］。隨著心臟介入治療的廣泛開展，心包填塞發(fā)生率有所增加［2］，護(hù)士在救治心包填塞過程中積累豐富的護(hù)理經(jīng)驗，不斷完善心包填塞的預(yù)警機(jī)制，協(xié)同配合醫(yī)師心包穿刺引流或外科手術(shù)修補(bǔ)，大大提升了救治的成功率［3－9］。我院2006年1月～2011年12月心臟介入治療中并發(fā)心包填塞9例，無1例死亡?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組心臟介入治療患者并發(fā)心包填塞9例，男3例，女6例。年齡36～81歲。冠狀動脈介入治療2例，1例為冠狀動脈慢性完全閉塞病變，手術(shù)過程中導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)致冠狀動脈夾層并穿孔，1例術(shù)中左前降支內(nèi)導(dǎo)絲走行過遠(yuǎn)導(dǎo)致冠狀動脈穿孔;射頻消融術(shù)5例，3例因冠狀靜脈導(dǎo)管置入時遇有困難導(dǎo)致冠狀靜脈竇破裂，1例操作四極標(biāo)測導(dǎo)管進(jìn)右心室時發(fā)生，1例右側(cè)旁路因消融能量過大引起;永久起搏1例，因螺旋電極反復(fù)定位，電極頭端刺破了心肌;臨時起搏1例，在肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)中保護(hù)性應(yīng)用臨時起搏，于術(shù)后第2 d電極拔除時出現(xiàn)右心室穿孔，表現(xiàn)為遲發(fā)性心包填塞。所有患者均經(jīng)X線透視及床旁超聲心動圖確定心包填塞。

1.2 治療過程及轉(zhuǎn)歸 本組2例患者出血量較少，經(jīng)快速補(bǔ)液、多巴胺應(yīng)用后，生命體征穩(wěn)定，未行心包穿刺。7例患者經(jīng)快速補(bǔ)液、多巴胺應(yīng)用后，生命體征仍不穩(wěn)定，行緊急心包穿刺及心包引流，抽出血性心包積液150～1700 ml不等，其中1例在出血量太大又不能馬上輸血的情況下，將所抽出的血性心包積液又進(jìn)行了自體回輸，血壓有所恢復(fù)且未出現(xiàn)不良反應(yīng);有2例患者因出血量大，給予輸血治療。在7例行緊急心包穿刺及心包引流中，有5例保守治療措施有效，出血停止，而另2例經(jīng)上述處理后依然生命體征不穩(wěn)定最終轉(zhuǎn)胸外科開胸止血。本組無1例死亡。

2 護(hù)理

2.1 備好搶救儀器及藥品是救治心包填塞的物質(zhì)保障 在心臟介入治療中，存在心臟意外事件潛在危險，各種并發(fā)癥的發(fā)生不可避免，其中心包填塞是一個來勢兇猛的并發(fā)癥，因此必須備好搶救儀器及藥品。儀器準(zhǔn)備包括氣管插管器械、簡易呼吸器、吸引器裝置、供氧設(shè)備、除顫儀、臨時起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀連同經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測與動脈有創(chuàng)壓力監(jiān)測、心包穿刺用物等，各個儀器性能良好，并處于備用狀態(tài)。藥品準(zhǔn)備包括各種搶救用藥及特殊用藥，如多巴胺、阿拉明、腎上腺素、阿托品、魚精蛋白、造影劑等藥物于術(shù)前備好。部分藥物可用注射器抽吸放于無菌盤內(nèi)備用;雙腔靜脈導(dǎo)管與心包穿刺包及引流袋同放一處以便取用;除顫板涂上導(dǎo)電膏，使其處于應(yīng)急狀態(tài)。程序化的術(shù)前準(zhǔn)備，可在數(shù)秒鐘內(nèi)實施有效搶救。

2.2 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)是搶救成功的關(guān)鍵 在各種心臟介入治療中要保持對心包填塞的高度警覺，經(jīng)常詢問患者有無不適，重視患者的每一個反應(yīng)，為病情提供第一手資料。對出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛、氣短、出汗、惡心、嘔吐、心率增快或減慢、血壓下降、意識改變等，需警惕心包填塞的可能。本組臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、出汗8例;胸悶、胸痛2例;意識喪失1例;惡心、嘔吐2例;心率增快5例;心率減慢2例;血壓下降8例。同時與單純迷走神經(jīng)反射相鑒別，兩者的癥狀基本相似，但體征不同。迷走神經(jīng)反射的患者X線下心影正常，應(yīng)用多巴胺后血壓立即可回升。急性心包填塞有頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)等體征變化，血壓下降難以用升壓藥糾正［1］。血壓下降伴有心率的改變是心包填塞特征性表現(xiàn)，需加強(qiáng)血壓、心率的監(jiān)測。術(shù)后常規(guī)測血壓1次，以后設(shè)定每5～10 min測量1次，并在手術(shù)監(jiān)護(hù)單上做好記錄，密切觀察血壓的動態(tài)變化。關(guān)注血壓的下降幅度往往比具體的血壓數(shù)值更有臨床意義［10］，它對病情監(jiān)測更為重要，因?qū)τ诓糠旨韧懈哐獕翰〉幕颊邅碚f雖然此時其外周的血壓水平在人群的正常范圍內(nèi)，但一定幅度的血壓急驟下降可影響心、腦、腎等重要器官的血供，易導(dǎo)致各種不良事件的發(fā)生。床邊心臟超聲檢查有助于迅速確診，導(dǎo)管室可選擇X線透視觀察心臟情況［11，12］，心包填塞表現(xiàn)為心影增大及心臟搏動減弱或消失。本組有2例值得吸取教訓(xùn)，1例表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降，誤判為迷走神經(jīng)反射，經(jīng)應(yīng)用阿托品、多巴胺短時間好轉(zhuǎn)后，病情又惡化，后透視心影增大為雙心影。1例患者術(shù)中出汗并訴胸悶，透視下未見明顯異常，未引起重視，認(rèn)為緊張所致，癥狀明顯時方才引起警覺，仔細(xì)觀察透視圖像發(fā)現(xiàn)心影增大。

2.3 積極護(hù)理施救，配合心包穿刺是最有效的方法 9例患者術(shù)前均選擇粗大的血管且避開關(guān)節(jié)部位進(jìn)行靜脈針的留置，確保術(shù)后靜脈通路的通暢。當(dāng)確診為心包填塞時，立即放開調(diào)節(jié)器快速靜脈擴(kuò)容，輸注生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐。加開一條靜脈通道，30 min內(nèi)輸入500～1000 ml液體，并予生理鹽水250 ml+多巴胺80～160 mg劑量不等藥物應(yīng)用。1例患者周圍靜脈壓高，輸注速度不夠快，使用加壓鹽水袋加快輸注速度，留有專門人員負(fù)責(zé)看護(hù)，并及時更換輸完的液體。在大量補(bǔ)液、升壓藥應(yīng)用的同時，抽血進(jìn)行交叉配血，做好輸血的各項準(zhǔn)備工作。對術(shù)中使用肝素抗凝的，遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白對抗。經(jīng)上述處理后，2例患者生命體征穩(wěn)定，未行心包穿刺，可能破口小，破裂的腔室壓力不大，心腔舒縮功能正常，破裂口很快自行閉合。7例經(jīng)快速補(bǔ)液、多巴胺應(yīng)用后，生命體征仍不穩(wěn)定，配合醫(yī)師盡快在X線透視及床旁超聲心動圖指導(dǎo)下行心包穿刺引流。及時的心包引流是決定預(yù)后的主要因素［13］。護(hù)士迅速傳遞用物，協(xié)助醫(yī)師消毒、局部麻醉定位穿刺，防止穿刺右心室或冠狀動脈事件發(fā)生。穿刺前囑其勿咳嗽和深呼吸，穿刺中密切觀察患者的面色、血壓、心率、心律、呼吸、神志的變化，穿刺成功后置入雙腔靜脈導(dǎo)管外接無菌引流袋，放置低于心臟水平，保持引流管通暢。注意引流液體顏色，記錄引流量。7例患者引流出血性心包積液為150～1700 ml不等，5例患者在引流后30 min～3 h內(nèi)，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，出血停止。其中1例患者持續(xù)出血，出血量大超過1000 ml，在抽吸的同時，將血液處理后經(jīng)鞘管回輸體內(nèi)，血壓有所恢復(fù)且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。自體血液回輸既經(jīng)濟(jì)又不需做交叉配血，可以贏得寶貴的搶救時間。另2例患者引流的同時，給予輸血400～600 ml后，依然生命體征不穩(wěn)定，最終轉(zhuǎn)胸外科開胸止血。對于繼續(xù)引流者，做好心包穿刺置管的留置護(hù)理，置管處縫針固定，給予透明敷料覆蓋，保持無菌。每4 h用肝素50～100 U沖管1次，保護(hù)穿刺點和引流管接口不被污染。待出血停止后遵醫(yī)囑拔除引流。肖熙等［6］認(rèn)為在心包填塞輸液應(yīng)用多巴胺升壓藥過程中，維持正常血壓的低壓水平，可避免血壓過高而引起心臟內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再出血，從而預(yù)防心包填塞加重，因而我們特別注意加強(qiáng)血壓調(diào)控。本組經(jīng)一系列積極處理后，無1例死亡。

2.4 心理護(hù)理對穩(wěn)定病情起著不可或缺的作用 心包填塞的患者由于發(fā)病突然，發(fā)展迅速，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，易產(chǎn)生緊張恐懼心理，緊張恐懼反過來又加重出血，不利于病情控制。在進(jìn)行護(hù)理搶救時多用安慰和鼓勵性語言，關(guān)心體貼患者，幫助擦汗，撫摸告知患者我們有辦法解除不適，消除患者恐懼，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時要尊重患者和家屬的知情權(quán)，及時告知介入治療中出現(xiàn)的病情變化。搶救中護(hù)士沉著、冷靜，忙而不亂，井井有條，給患者以信心支持，告知注意事項及良好的轉(zhuǎn)歸，穩(wěn)定患者的情緒，使其感到安全、可信賴而積極配合治療。本組1例患者意識喪失，8例患者緊張恐懼。緊張恐懼者因及時得到有效的心理安慰，逐漸平靜，配合治療。意識喪失者在神志轉(zhuǎn)清后也及時給予安慰，適當(dāng)提供一些醫(yī)療信息，最終能理解配合治療。醫(yī)護(hù)患三方共同努力，最終使患者轉(zhuǎn)危為安。

2.5 院內(nèi)的安全轉(zhuǎn)運(yùn)是保障患者后續(xù)治療的前提 在心包填塞確定后，及時通知心胸外科和手術(shù)室，以便做好人員安排及手術(shù)器械的準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情，將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及途中的風(fēng)險告知家屬，征得家屬的同意并履行相關(guān)的手續(xù)，才能實施轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)之前充分評估患者的生命體征并記錄，病情允許方可轉(zhuǎn)運(yùn)，并再次與手術(shù)室聯(lián)系。確保已經(jīng)做好充分的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)護(hù)全程陪同，攜帶便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀(檢查內(nèi)存電量)、注射泵、氣管插管、急救藥品、氧氣等，嚴(yán)密觀察病情變化，保持各管道的通暢，氧氣管道勿打折，輸液瓶、輸血袋保持一定高度，引流袋妥善固定并低于心臟水平以防倒流。注意患者保暖，穿刺點保持無菌。到達(dá)手術(shù)室后，與手術(shù)室護(hù)士一起妥善安置患者，并詳細(xì)交接患者的病情、診斷、用藥等情況，雙方在急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)單上簽名。

3 小結(jié)

心包填塞是一個來勢兇猛的并發(fā)癥，因此必須備好搶救儀器及藥品。護(hù)士應(yīng)熟悉心包填塞的癥狀與體征，對出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛、氣短、出汗、惡心、嘔吐、心率增快或減慢、血壓下降、意識改變等，需警惕心包填塞的可能。影像示心影增大、心臟搏動減弱，床旁超聲心動圖發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，是診斷心包填塞最準(zhǔn)確和最直接的方法。補(bǔ)液、升壓藥、輸血是搶救的基本手段，及時的心包穿刺引流是緩解心包填塞最有效的方法，也為外科開胸修補(bǔ)贏得時間。自體血液回輸既經(jīng)濟(jì)又不需做交叉配血，減少異體輸血的并發(fā)癥。心理護(hù)理對穩(wěn)定病情起著不可或缺的作用。經(jīng)保守治療不能緩解者，實施安全轉(zhuǎn)運(yùn)，通過外科開胸修補(bǔ)是成功搶救必不可少的措施?？傊?，心臟介入手術(shù)中，心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，加強(qiáng)防范，醫(yī)護(hù)整體配合，從而保障患者的生命安全。

［1］陳 宏，李占全，張薇薇，等.18例心臟介入治療患者并發(fā)急性心包填塞的臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(1):78－79.

［2］邢適穎，王紅雷，董平栓.心臟介入術(shù)中急性心包填塞的救治［J］.中國綜合臨床，2011，27(8):848 －850.

［3］沈蘊(yùn)之.射頻消融治療房顫并發(fā)心包填塞1例搶救與護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2009，9(1):83 －84.

［4］劉善銘.經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)+支架植入術(shù)后并發(fā)心包填塞的搶救與護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30(3):380－381.

［5］李 杰，孫淑萍，付佳青.3例心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)生心臟壓塞的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(10):946 －947.

［6］肖 熙，邱小芩.房間隔缺損封堵術(shù)并發(fā)急性心包填塞的搶救與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(21):1981 －1982.

［7］石 娟，余 琴，劉利賢，等.心血管介入治療并發(fā)心包填塞的搶救與護(hù)理［J］.航空航天醫(yī)藥，2010，21(1):103.

［8］王海英，閆 微，郝繼春，等.心臟介入性治療并發(fā)心包填塞的護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(11):1734 －1735.

［9］郭 睿.1例心臟介入治療并發(fā)心包填塞的急救護(hù)理［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(3):241.

［10］文 淵，王夢洪，鄭澤琪，等.與心血管介入相關(guān)的心包填塞17例臨床分析［J］.中國循環(huán)雜志，2011，26(3):205 －207.

［11］Shirakabe A，Takano H，Nakamura S，et al.Coronary perforation during percutaneous coronary intervention［J］.Int Heart J.2007，48(1):1 －9.

［12］Javaid A，Buch AN，Satler LF，et al.Management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2006，98(7):911 －914.

［13］胡標(biāo)雄，羅 駿，葛郁芝，等.心臟介入治療心包填塞的臨床表現(xiàn)及處理［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(6):1081.