感染后咳嗽辨治探析

卞玉凡

根據(jù)感染后咳嗽的發(fā)病時間、癥狀及發(fā)病特點，依照中醫(yī)辨證理論，確切來說，當(dāng)屬“外感后咳嗽”，即外感疾患表證已去之大半，獨余咳嗽未愈，但因古時多將咳嗽分為“外感”和“內(nèi)傷”兩類，未見定義“外感后咳嗽”的文獻(xiàn)，故現(xiàn)今中醫(yī)對感染后咳嗽多從“外感咳嗽”的思路進(jìn)行辨治?！毒霸廊珪吩唬和飧兄?其來在肺,故必由肺以及臟,此肺為本而臟為標(biāo)也；內(nèi)傷之咳先因傷臟,故必由臟以及肺,此臟為本而肺為標(biāo)也。故外感咳嗽多由肺系出現(xiàn)表證始發(fā)，如咳嗽伴有發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咽喉腫痛，“外感后咳嗽”則在發(fā)病時間上較一般外感咳嗽稍久，甚至遷延日久，損及五臟六腑，發(fā)展至內(nèi)傷咳嗽。

1 外邪襲肺

中醫(yī)認(rèn)為，感冒后大多因風(fēng)邪束肺不解而氣逆上沖，困擾咽喉，而致咽癢不適，咳嗽遷徙難愈，《萬病回春》指出“四時感冒，一切咳嗽發(fā)熱吐痰者，宜發(fā)散風(fēng)邪也”，《諸病源候論·咳嗽候》及《備急千金方·十八》均將“風(fēng)咳”列于十種咳病之首。故治療感染后咳嗽首要祛“風(fēng)邪”[1]，縱觀古書，不乏醫(yī)家如明代劉純等推崇“金沸草散”以祛風(fēng)散寒，降氣化痰用治外感咳嗽，雖“六氣皆可傷肺，風(fēng)寒為主”，但考慮到感冒后咳嗽發(fā)病時期大多已風(fēng)寒郁熱，而“金沸草散”組方略顯散寒有余，透熱不足，今人借鑒時可酌加桑菊、薄荷、牛子等宣透郁熱之品。酈永平教授由經(jīng)典古方“止嗽散”及“枳桔二陳湯”加減自擬止嗽方治療感染后咳嗽，藥用：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、紫菀、荊芥、法半夏、陳皮、枳殼、茯苓、蟬蛻等[2]。其中“枳桔二陳湯”，出自《喉科紫珍集》，取桔梗、甘草、法半夏，陳皮，枳殼，茯苓以利咽理氣化痰。新安醫(yī)學(xué)傳人胡國俊教授認(rèn)為，感染后咳嗽不論寒熱，三拗湯均適用，臨證遇具體情況酌情配伍溫涼藥物即可，此外，胡老還喜用搜風(fēng)蟲蟻之品以速達(dá)疏風(fēng)解痙、緩急止咳之效[3]。

感染后咳嗽多因外感引起,風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等諸邪日久不愈,從而入內(nèi)化熱, 風(fēng)易勝濕生燥,熱易傷津化燥,如《本草綱目》曰“風(fēng)熱拂甚,則血液涸而成燥病”，而“燥勝則干”，而“天氣通于肺”,故燥邪最易耗損肺津,且感染初期多有發(fā)熱,往往已用過解表退熱藥、清熱解毒藥、抗菌素類藥物，更易耗液傷陰,化生內(nèi)燥，從而出現(xiàn)痰少干咳,或痰液膠粘難咯等癥。吳鞠通《溫病條辨》說：“感燥而咳者，桑菊飲主之”，后世醫(yī)家多以“桑杏湯”為主方治療以肺燥為主癥的感染后咳嗽，如李風(fēng)森教授自擬桑杏止嗽飲[4]，即是在桑杏湯的基礎(chǔ)上加減而成，方中桑葉質(zhì)輕性寒，清肺金熱邪；杏仁、枇杷葉降肺氣止咳；紫菀、百部潤肺下氣，新久咳嗽皆可用；荊芥疏風(fēng)透邪；浙貝母利咽化痰；僵蠶祛風(fēng)解痙；沙參養(yǎng)陰，潤肺生津；甘草調(diào)和諸藥培土生金。諸藥配伍，使燥邪得潤，咳嗽得止。趙建國等[5]以止嗽散合三拗湯治療咳嗽，疏風(fēng)解表，降逆止咳。

2 遷延臟腑

不同于內(nèi)傷久咳出現(xiàn)的如咳嗽時作，咳聲低微等特點，感染后咳嗽?？梢姵石d攣性嗆咳,干咳陣陣, 痰少難咯、咳甚小溲自遺，對此類咳嗽的描述大概以高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分凶顬樾蜗螅骸翱人运酌粏?，連咳不已，謂之頓嗆。頓嗆者，一氣連嗆二三十聲，少者十?dāng)?shù)聲，嗆則頭傾胸曲，甚者手足拘攣，痰從口出，涕泣相隨，從膺胸而下應(yīng)于少腹，”如此嗆咳明顯異于風(fēng)熱犯表或燥邪傷陰證，若用一般疏風(fēng)宣肺治法,恐難以奏效。從《臨證指南醫(yī)·咳嗽門》不難究其病因“肝風(fēng)妄動,旋擾不息, 致嗆無平期”，中醫(yī)認(rèn)為肺肝兩臟須金木互制,氣機(jī)才可升降如常，感染后咳嗽早期若風(fēng)邪郁熱，熱極生內(nèi)風(fēng)，便可影響肝的正常疏泄,從而氣機(jī)阻滯或肝氣亢旺,木亢侮金,導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降失常,肺氣上逆而咳。再者肝經(jīng)循行,“其支者,復(fù)從肝別貫隔,上注于肺”，若風(fēng)邪郁久化火,火熱循肝經(jīng)上逆于肺,則亦可使肺失肅降而作咳。治療方面，當(dāng)辨氣火與風(fēng)陽偏盛而用藥[6]?？傊螢閯偱K，體陰用陽。肝體不足，陽用有余，上干肺金，治當(dāng)體用兼顧，肝肺同治，氣火風(fēng)陽一平，肅降之職自復(fù)，咳嗽自寧。

《明醫(yī)雜著》咳嗽篇曰:“若風(fēng)寒外感，形氣病氣俱實者，宜用麻黃之類，所謂從表而入自表而出；若形氣病氣俱虛者，宜補(bǔ)其元氣，而佐以解表之藥，若專于解表，則肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘虛易入，而其病愈難治矣。若病日久，或誤服表散之劑，以致元氣虛而邪氣實者，急宜補(bǔ)脾土為主，則肺金有所養(yǎng)而諸病自愈。”此言所示對于感冒后表證已解,咳嗽綿延日久的患者,則不可拘于外感,此因肺氣虛弱，腠理不密，而外邪所感，當(dāng)急補(bǔ)其母，培土生金,生痰無源，實乃治本之法。

《類證治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！蹦I為肺之子，母病及子，外感咳嗽難愈勢必遷延至腎。尤其是老年人或體虛久病之人,素本下元虛冷，命火衰微，若起居不慎，感染外邪后，更易致寒痰內(nèi)凝，導(dǎo)致咳嗽難愈。王洪緒之外科名方“陽和湯”可用于溫腎陽化痰濁；若為腎陰虧損，精血不足，痰濁內(nèi)伏之人，治當(dāng)滋陰兼化痰以固本，可施金水六君煎靈活化裁。

3 結(jié)語

感染后咳嗽是因外邪襲肺，以致肺失宣肅,肺氣上逆而咳,但比較其發(fā)病特點，仍與大多“外感咳嗽”存在一些不同之處，治療時也須考慮其靈活的發(fā)展演變規(guī)律，不可完全借鑒“外感咳嗽”的治療思路，或拘泥于治療外感疾患，如此方可發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，屢取良效。

參考文獻(xiàn)

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[4] 王玲,李風(fēng)森,居來提·賽買提.桑杏止嗽飲治療感染后咳嗽(風(fēng)燥傷肺)70例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,18(1):30.

[5] 趙建國，程冬梅.止嗽散合三拗湯治療肺炎支原體感染后期咳嗽療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(4)：107-108

[6] 林素財,羅燕.淺析咳嗽從肝論治[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(2):142.